前降支开口病变PCI两种不同术式的临床对比研究

前降支开口病变PCI两种不同术式的临床对比研究

【摘要】 目的 了解冠状动脉前降支开口病变采用两种不同术式的临床疗效及安全性。方法 2009年10月至2010年10月入选前降支（LAD）开口病变（O-LAD）患者87例，男性66例，女性21例，年龄41~75岁，平均（61.98岁），随机分为A、B两组，A组（Cross-over术）44例和B组（前降支支架精确定位术）43例；观察两组间即刻手术成功率、手术造影剂总量、手术操作时间、手术安全性，并且术后临床随访1、3、6、12、18个月，612个月复查冠状动脉造影（CAG），观察主要心脏不良事件(major adverse cardiac events，MACE)和再狭窄发生率。 结果 A、B两组相比较 1. 两组手术均全部成功，但A组的造影剂总量和PCI耗时明显比B组少；2.术后住院期间两组在TIMI血流、肌钙蛋白指标相比较，A组明显优于B组， 3. 随访18个月两组MACE事件对比：（1）心功能指标改善（NYHA分级和LVEF值）A组优于B组，据显著性差异（p<0.01）；（2）心脏再缺血事件中B组发生心绞痛7例（16.3 ％），而A组仅1例（2.3 ％），有明显差异（p<0.05）；虽B组（2例）急性心肌梗死与A组（0例）比较没有统计学差异（p>0.05）亦应引起重视；（3）再次PCI术B组5例（11.6％）多于A组0例（0 ％）（p<0.05）；（4） 再住院率B组(7例)也多于(A组)1例（p<0.05）,但两组均无心源性死亡。4.支架内再狭窄B组3例（7.0％）A组0例，但无统计学意义（p>0.05）。
结论 前降支开口病变行Cross-over术较精确定位术相比更为简便、安全，远期临床疗效也更为优越。
【关健词】冠心病 ；开口病变 ；PCI ；Cross-over；

The clinical observation of two different PCI methods in coronary ostial lesions in the anterior descending coronary artery
【abstract】 Objective The aim of our study is to assess the clinical effect and safety of two different PCI methods in transradial intervention (TRI) of coronary ostial lesions in the anterior descending coronary artery (LAD). Methods 87 patients with transradial intervention (TRI) of coronary ostial lesions in the anterior descending coronary artery (LAD) selected from October 2009 to October 2010, among whom 66 are males and 21 are females , with age of 41~75 years old and mean age of （61.98.3）years old ， who are randomly classified into two groups: Group A and Group B. Group A（cross-over） including 44 cases and Group B (anterior descending support accurate positioning technique ) including 43 cases; observing immediate operation success rate between two groups 、amount of contrast agent 、operation time、operation safety，and the 1st, 3rd, 6th, 12th, and 18th months after operation are follow-up window period and CAG was reviewed in 6 to 12 months , observing the major adverse cardiac events and the incidence of restenosis . Result Compared Group A with Group B: 1.Two groups of operating were all successful ，but the total amount of contrast media used and the time consumed by Group A are obviously less than that by Group B; 2. The postoperative hospital stay in TIMI flow and troponin index of Group A was better than Group B ; 3. The comparison of MACE events between two groups in follow-up of 18 months : （1）the improving of Cardiac function indexes (NYHA classification and LVEF value) of Group A is better than that of Group B, and there are significant differences（p<0.01）;（2）There are 7 cases of Cardiac ischemic eents in Group B and there is only one case in Group A , showing obvious difference (p < 0.05); Although there is no statistical difference（p>0.05） in acute myocardial infarction between Group B(2 cases) and Group A (0 case) , close attention should be paid to it;（3）By another PCI , Group B (5 cases,11.6％) are more than Group A( 0 case , 0％) (p < 0.05) ;（4）The readmission rate of group B (7 cases) is more than group A (1 case) , (p < 0.05) .There are no cardiac death in both groups. There are 3 cases of in-stent restenosis in group B (7.0％) and 0 case in group A ,which shows no statistical significance (p > 0.05). Conclusion: Compared with stent accurate positioning technique , cross-over operation is simpler and more safe, and the long-term clinical efficacy of the latter is also superior.

【Key words】coronary heart disease ； ostial lesions ；PCI ；Cross-over；

    开口处病变是指距冠状动脉开口3mm范围内的病变，前降支（LAD）开口病变（O-LAD）位于与左主干（LM）、回旋支（LCX）的分叉处，手术难度大、风险高，支架血栓（ST）、支架内再狭窄（ISR）率高以及相关机制也较为复杂，与血流动力学因素及剪切力密切相关，而血流动力学改变与手术方式有关。目前单纯LAD开口病变的(经皮冠状动脉介入治疗)PCI术式主要有两个，前降支支架精确定位术和支架贯穿左主干和前降支术（Cross - over），但就其手术的安全性和远期效果两者前瞻性对照研究报道不多。国外Li-Chin Sung等小样本对比分析及国内高展等对O-LAD介入治疗病例进行回顾性分析两者均显示较好的有效性和安全性，Cross - over有更强的可操作性和降低再狭窄的趋势，但MACE包括死亡、急性心肌梗死（AMI）、靶血管重建率（TVL）差异无统计学意义，为进一步了解两种术式的效果，我们于2009年至2012年进行随机、前瞻性对照研究，结果报告如下。
1．对象与方法
1.1.病例选择：选择2009年10月至2010年10月在广东医学院附属医院心内科住院患者87例，男性66例，女性21例，年龄41~75岁，平均（61.98.3岁），经冠状动脉造影证实为前降支（LAD）开口病变的病例符合PCI指征和本研究入选和排除标准，经患者和家属知情同意后，根据随机数字表随机分为A组（Cross - over 术式组）和B组（前降支支架精确定位术组），两组患者基本资料对比情况如表1。
    前降支开口病变（O-LAD）判定：常规取右前斜加足位30。和蜘蛛位造影（必要时加正足位或右前斜加头位），将前降支距其开口3mm范围内的病变定为O-LAD，并测量LAD与LCX夹角，同时观察LCX开口及LM是否受累。
    入选标准：所有入选病例均为非ST段抬高的急性冠脉综合征患者，LAD开口病变，狭窄70％，伴或不伴LAD近中远段及LCX 、右冠状动脉轻度狭窄、非必须干预病变；
    排除标准：1.LM粗短，长度10mm,直径5mm ；2. LAD与LCX夹角60。或有粗大的中间支(2.0mm)或LM 与LAD管径差1mm ;3.左主干病变、多支血管病变，急、慢性闭塞病变，心功能IV级，肝、肾功能不全等。
 1.2.方法：均为择期PCI，术前术后按指南使用波立维（首次负荷量300 mg，之后75mg Qd，至少18个月），阿司匹林（100 mg,Qd）等药物；PCI过程：常规经桡动脉途径，如经桡动脉途径失败改经肱动脉途径；常规切割球囊预扩张LAD开口病变，按常规方法行单支架置入术，术式分为Cross-over(A组)和O-LAD精确定位术（B组）, 两组均置入Firebird 2支架(上海微创)，因是LAD开口病变，故测量病变远端正常血管直径为参考血管直径，支架释放压力达到膨胀充分贴壁，支架完全覆盖病变，达到 normal to normal。
1.3.疗效判定标准和研究终点：支架置人成功是指支架完全覆盖靶病变并充分扩张至残余狭窄<20％，支架完全覆盖靶病变，LAD开口无内膜撕裂、夹层； 18个月主要研究终点：MACE，包括心源性死亡、急性心肌梗死、靶血管血运重建率、心绞痛、心功能恶化、再次住院；次要研究终点包括术后即时TIMI血流，LCX开口受累，术后肌钙变化，支架内血栓、支架内再狭窄。心功能恶化定义：NYHA降低1~3级；支架内血栓定义：急性（PCI后24小时内发生）、亚急性（PCI后24小时30天内发生），晚发（PCI后30天1年）；支架内再狭窄定义为以节段内再狭窄为标准，包括支架内及支架近端、远端两个边缘5mm范围内的再狭窄，狭窄程度50。
1.4.随访：术后1、3、6、12、18个月为随访窗口期，随访方法、内容：（1）门诊及电话随访；（2）术后1、3、6、12、18个月常规复查心电图；（3）术后3个月及18个月复查心脏彩超，由指定的经验丰富医师测量EF值；（4）612个月复查CAG；（5）如有病情变化，临床评估为急性冠脉综合征，立即予相应处理和再次PCI；（6）登记并统计术后支架内血栓、支架内再狭窄及MACE。
1.5．统计学方法：采用统计软件SAS8.0版处理数据，计数资料的比较采用卡方检验, 视检验条件分别采用不同公式或Fisher确切概率法，计量资料比较采用t 检验和方差分析，等级有序资料采用两个独立样本的秩和检验方法，P﹤0.05为差异有显著性。（统计方法要说清楚）
表1 87例入选患者基线资料比较

表2 87例患者PCI术后疗效对比
 

表3 87例患者PCI术后18个月MACE对比

图4. 87例患者PCI术后1、3、6、12、18个月随访MACE变化趋势图

2、结果
Cross-over和O-LAD精确定位术：
2.1技术对比：球囊数量差异无统计学意义，造影剂总量（91±12ml VS 136±17ml，P<0.0 5），PCI耗时（31±6 min VS 50±11min，P<0.0 5）；
2.2疗效对比：所有病例均成功施行手术并完成随访，在TIMI血流、肌钙蛋白指标，前者均明显优于后者，支架血栓和再狭窄后者有增加趋势。LCX开口轻度受累A组2例，B 组4例，TIMI血流均为3级，未予干预；另外，LCX开口重度受累狭窄B组1例， TIMI血流2级，予相应球囊对吻扩张后LCX 开口狭窄消失，TIMI血流恢复3级，两组对比无统计学意义。只有B组发生了支架内血栓，其中亚急性、晚发血栓导致急性心肌梗死各1例，均予再次成功血运重建。共有61例(70.1％)患者复查了CAG ，A组32例，B组29例，经造影核实支架内再狭窄分别为0例 VS 3例（7.0％），P >0.05，部位在O-LAD，均予再次PCI治疗成功，随访1年造影复查未见支架血栓及再狭窄，见表2。
2.33个月随访查LVEF值，A、B组分别54±3％、 52±2％，P =0.18； 18个月随访查LVEF值，A、B组分别60±2 ％、58±4％ , P=0.003。18个月MACE对比，A、B组分别为：2例（4.5 ％）VS 8例（18.6 ％），P<0.05。心功能恶化、心绞痛发生、再住院这几个指标有统计学意义，而心肌梗死、心源性死亡无统计学意义，见表3、图4。
3、讨论
    本研究结果显示：（一）两种术式技术对比：Cross-over 比精确定位的造影剂及PCI耗时少，更简便易行，明显优于O-LAD精确定位；（二）两种术式疗效对比：Cross-over在TIMI血流、肌钙蛋白指标方面明显优于支架精确定位，支架血栓、和再狭窄有增加趋势；（三）两种术式LVEF、MACE对比：两者均无死亡病例，但O-LAD精确定位术组心肌梗死有增加趋势，要引起我们的重视；3个月时LVEF、心功能不全（NYHA）差异无统计学意义，但在18个月时有明显差异（p<0.01）；心绞痛、再住院有明显差异（p<0.05）。综上所述，Cross-over优于O-LAD精确定位术。
    分析以上结果差异原因，可能为：（一）ST的危险因素与病变特点、介入操作及支架等因素有关，其中急性、亚急性ST多与球囊挤压、扩张损伤动脉等操作因素有关，晚期及极晚期ST被认为与支架贴壁不良、药物支架延迟内皮化等有关。前者手术方式操作简单、机械性血管损伤较少，支架覆盖左主干至前降支近端病变，避免了支架释放时对LM、LCX血管的损伤；（二）前者使LM至LAD的血流更为管道化、线性化，减少血流剪切力，避免了后者单纯在O-LAD置入支架而LM无支架稳定支撑引起的过度扭力和梯度剪切力，从而减少血管内皮细胞的损伤，减轻血小板激活、粘附聚集，避免ST和ISR。 近期Koichi Kishi等报道两种术式对比显示临床疗效无统计学差异，本研究结果与之不同，对比分析原因发现：（一）在MACE（死亡、血运重建、心肌梗死），前者为多中心注册研究，这可能导致入选偏差较大；（二）评估指标主要是临床硬终点（死亡、血运重建、心肌梗死），实验评估和复查造影等缺乏，例如术后疗效TIMI血流、肌红肌钙蛋白I ，超声心动图测定LVEF,而本研究着重以上检测可能更精细全面，研究更易发现差异。本研究结果提示Cross-over术式更为简便和临床疗效更为优越。但本研究入选病例数较少是其不足，尚需更大的临床研究支持。