糖尿
现病史: 患者女性, 61岁, 发作性胸憋痛1年, 加重1周，于2012年7月2日入院。既往病史：既往有糖尿病史。无高血压，无吸烟，酗酒史。无家族遗传史。
查体：当时入院体检血压140/72mmHg，心律84次/次，律齐，杂音（-），TNI：2.82ng/ml，pts197*10 9 ，凝血（-）， BS：6.9mmol/L，HbA1：8.9％， Cr：90umol/L。
实验室检查：心脏彩超显示LV：46mm，EF：56％，未见节段性室壁，运动异常。
临床诊断：急性非ST段抬高心肌梗塞，二型糖尿病。
术前心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF呈qR型，V3-6、V7-9 ST段压低0.2~0.3mv，Ⅱ、 Ⅲ、AVF T波倒置。
术前血管造影：术前造影显示，前降支中段为闭塞病变(图a)，OM支中段闭塞（图b）。右冠脉近段95％狭窄（图c），右冠脉给前降支提供比较好的侧支循环。
图a
图b
图c
手术过程：病人为NSTEMI患者，病情相对稳定。罪犯血管为RCA，LAD为CTO病变，因此先行开通LAD的CTO病变，选用XB 3.0的6F Guiding，初试Pilot50无法通过病变，后换用CrossIT 100导丝成功通过病变（图d）。选用2.0*12mm Voyager的球囊无法顺利通过病变，换成1.5*8mm MINI TREK球囊顺利通过病变进行预扩张（图e），再换回2.0*12mm Voyager球囊进一步扩张，扩张后远端出现夹层（图f）。通过侧支循环定位后，在LAD远端植入2.5*36mm的支架（图g）。考虑到LAD近端是弥漫的病变，在LAD开口又置入一个3.0*36mm的支架（图h）。LAD共植入两个支架，最后结果良好（图i）。
术后一周后开通OM和RCA。选用JL3.5短头的Guiding，送入Pilot50导丝于OM支，观察之前处理的前降支无问题，远端的夹层还在，但是没有影响血流动力学，因而不处理（图j）。继而处理OM和LCX的近段开口，使用2.0*12mm的球囊无法顺利通过病变，后换成1.5*8mm MINI TREK的球囊顺利通过进行扩张（图k），单纯球囊扩张效果良好因此不选择继续植入支架（图l）。RCA的处理相对简单，选用了3.0*21mm的支架顺利通过，最终结果良好（图m）。
病例点评：
点评专家：郭文怡
医院：解放军第四军医大学西京医院
患者病情汇总如下：
中年糖尿病女性
Non-STEMI （Tn-I：2.82）
造影显示多支血管病变（MVD）
LAD中段CTO病变（病变很短/可能有2处）,存在自RCA发出的侧枝循环
LCX-OM完全闭塞（发育较细小）
RCA近端简单病变
治疗方案的选择应该基于对以下几个层面的充分考虑：选择PCI还是CABG? 如果选择PCI，哪支血管是罪犯血管？先行罪犯血管还是先行CTO？如何治疗LCX-OM的完全闭塞？我们能否达到完全血运重建？
首先，多支血管病变治疗上选择PCI还是搭桥目前还没有定论，综合以往的文献，对多支血管病变的治疗策略选择基本归纳为：MVD中双支血管病变多选择PCI治疗；三支血管病变中CABG居多，但近年PCI有逐渐增多的趋势,特别是亚太地区；PCI与CABG的选择与是否完全血运重建存在直接关系；Death和MI两者的发生率基本相同，PCI可以减少住院时间，但再次血运重建的比例比CABG高；MVD相当部分患者需分期进行PCI。
虽然近些年来对多支血管病变采取PCI治疗策略的比例开始逐渐增加，但是MVD治疗策略的选择应全面综合权衡药物治疗，PCI和CABG的利弊，结合患者的病变范围、心功能的状态、伴随疾病和年龄因素，全面考量患者从治疗中的获益、风险、近远期的疗效以及性价比效价比。科学地选择药物治疗、PCI或CABG。
MVD血运重建的策略选择归纳为：
药物治疗=纠正危险因素+其他标准治疗（包括抗心绞痛治疗）；
倾向于PCI治疗：年轻患者，脑血管病，严重COPD，影响寿命的疾病，适合置入支架的病变，非LAD近端病变，患者不情愿CABG；
倾向于CABG治疗：非年轻患者，严重二尖瓣返流，糖尿病，肾功能不全血液透析，病变不适合置入支架，LAD近端严重病变，患者期望手术次数尽量少；
图一和图二我们来回顾下Guidelines 2008（CRF），对于相对比较简单的多支病变，支架植入是合理的（指南列为IIa类适应症，B级证据）；而对比较复杂病变的多支病变，尤其是弥漫的病变，合并糖尿病的患者， 可以考虑支架植入（指南列为IIb类适应症，B级证据），综上情况都是可以选择PCI治疗策略的，但是推荐级别不同。
综上分析，对这个患者的治疗选择，我们要从策略解剖两方面分别考量：
从策略上考量-可以考虑选择PCI治疗
61岁女性
虽有糖尿病，无其他危险因素
正在AMI急性期-更适合PCI
血液动力学稳定
从冠脉解剖上考虑-适合PCI
LAD为局限性短病变-虽然可能是CTO，PCI成功的几率很大
LCX-OM病变虽严重-发育较为细小
RCA为简单病变
接下就要考虑哪支血管先行PCI? 首先回顾罪犯血管的确定和意义。对STEMI患者来说，罪犯血管的确定是至关重要的，必须第一时间开放罪犯血管方能改善血供，甚至患者的预后。而NSTEMI患者常常由于病变侵及多支血管和/或一支血管的多处，因此具有很大的特殊性。相当部分NSTEMI患者因为一支重要血管早已发生了闭塞，其血运主要依赖另一支主要血管的供应。此次发生的心肌坏死则是因为其供血动脉发生严重狭窄，甚至闭塞，这个病例就是这样的情况。所以对NSTEMI患者PCI尚无固定要求，多数根据术者经验。如果首先进行供血动脉的PCI，可能对患者带来极大风险，这个病人就是可以这么看的。
如果我碰到这个病人,将采取以下策略：
首先设法开放闭塞的LAD
1.应用短球囊扩张闭塞局部（注意控制扩张压力避免发生大面积夹层撕裂）
2.预扩张后如无撕裂/I.C.硝酸甘油/判断支架直径、位置、长度
3.如果显示病变弥漫，必要时可行IVUS检查帮助判断需要放置支架的部位
4.尽量选择点支架技术
5.多处病变-应用FFR指导支架长度和尺寸的选择
6.分期进行其他血管的PCI
开放LCX-OM
1.LCX-OM闭塞病变打开后可能为弥漫长病变
2.存在无法放置支架的可能-考虑选择长球囊/低压/长时间预扩张(避免大面积撕裂夹层)
3.I.C.硝酸甘油
4.之后进一步判断支架需求
5.可以选择不放支架
6.简单处理RCA近端病变，不宜预扩张，直接放支架
7.均选择DES，DM患者存在较高的再狭窄率
