非ST段抬高急性冠脉综合征合并多支血管病变时如何判断罪犯血管？
急性冠脉综合征（ACS）根据心电图ST段是否抬高分为ST段抬高急性冠脉综合征（STE-ACS）及非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。流行病学资料显示，NSTEACS的发病率远高于STE-ACS，且NSTE-ACS患者远期预后较STE-ACS患者更差，因此对NSTE-ACS的诊断及治疗需引起足够的重视。ACS患者30％～60％为多支血管病变，而NSTE-ACS多支血管病变比率高于STEACS。根据有限的临床试验报道，就NSTEACS多支血管病变血运重建策略而言，如行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），应先处理罪犯血管，然后分期完成完全血运重建。但是，在NSTE-ACS多支血管病变中确定罪犯血管是比较困难的，需术者据各种检查结果及临床经验综合分析判断。根据NSTE-ACS患者危险分层的结果，极高危组需2 h内、高危组需24 h内行PCI；低危组需72 h内或出院前行PCI。本文根据NSTE-ACS病情轻重缓急，按以上两种情况分别阐述多支血管病变中确定罪犯血管的方法。
1 极高危组及高危组罪犯血管的确定
此类患者症状出现不久即进入导管室行PCI，故没有太多机会行器械检查，一般依靠心电图、超声心动图、冠状动脉造影（CAG）综合判断。心电图检查简便易行，一般而言，ST段压低较T波倒置病情严重，而且ST段压低导联的数目及压低的程度与心肌缺血程度呈正相关，可根据心电图ST段压低的导联推断罪犯血管。有经验的超声心动图检查者可以发现由于心肌缺血所导致的心肌节段运动减弱，根据心肌运动减弱的部位推断罪犯血管。CAG可提供很直观的诊断依据，罪犯血管一般狭窄程度最严重且伴不稳定斑块及血栓病变。
2 低危组罪犯血管的确定
低危组72 h内或更久才行PCI，故可以采取更多的手段确定罪犯血管，除了上述的心电图、超声心动图、CAG外，尚可行核素心肌灌注显像、心血管磁共振、血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）测定。核素心肌灌注显像有助于发现心肌缺血部位从而推断罪犯血管，但其敏感性及特异性尚有待提高。近年来，心血管核磁共振的应用发展迅速，越来越多的研究表明，该检查有助于发现缺血的心肌，从而推断罪犯血管，但也因为设备问题未能广泛应用。PCI术中，如常规手段尚未能确定罪犯血管，可行IVUS检查，通过检测易损斑块推断罪犯血管。行PCI不单纯是解决冠状动脉解剖问题，更重要的是恢复有效的心肌灌注，故功能性检查（如FFR测定）显得尤为重要，当常规手段不能确定罪犯血管时，也可考虑行FFR测定。
总之，当今尚无指南明确提示如何判断NSTE-ACS多支血管病变中的罪犯血管。术者需熟练掌握各种无创及有创手段，结合自身的临床经验综合判断，才能确定罪犯血管，使得PCI治疗更有效、更安全。
