冠心病患者的血压控制
前言 最近5年完成的多项临床试验清楚地证实把血压控制在＜140/90mmhg可减少总体心血管事件。然而，一些试验结果显示把血压控制在130/80mmhg以下并不能进一步减少心血管事件。以前的部分指南把合并冠心病血压目标值设定为小于130/80mmHg，但最近的新指南更倾向于修改目前的血压目标值，并提醒将舒张压降低到60mmHg以下会导致的冠脉灌注不良，尤其是老年患者。一、下面复习降低血压对减少心血管事件的影响的相关实验。
有关高血压目标血压的临床试验
已经有多个大型临床试验（INVEST、ASCOT、ACCOMPLISH、ACCORD、Cardio-Sis等）研究有1个或更多心血管疾病风险因素患者的血压控制情况。这些试验的结果显示进一步降低血压似乎并不能进一步降低心血管风险。ACCORD试验研究了4733名2型糖尿病患者，被随机分配到强化治疗组，目标收缩压小于120mmHg，和标准治疗组，目标收缩压小于140mmHg。经过一年的治疗，主要终点事件没有显著性差异（两组的风险比是0.88;95％ CI 0.73-1.06 P=0.20）。
基础血压小于140/90mmHg的临床试验
下面是多种降压药物的空白对照试验，评估基础血压低于140/90mmHg的心血管患者预后。整体来说它包含了一些著名的实验如HOPE、EUROPA、CAMELOT，这些实验支持RAS阻滞剂的有利影响。相反， PEACE、TRANSCEND、NAVIGATOR、ACTION等实验结果则显示使用RAS阻滞剂在主要事件的发生率上是没有区别的。
二、血压能降太低吗？
从一些亚组的分析中看到，一些非高血压的心血管疾病患者通过抗高血压药物获益。然而，但应注意降低血压不能超过一定水平，这里指的是指舒张压或脉压而不是收缩压。过度降低舒张压减少冠脉灌注和增加冠状动脉缺血事件。这个所谓的“J曲线”试验观察提示在较低压力的治疗组和安慰剂组都预示着更糟糕的结果。
正在进行ONTARGET实验证实替米沙坦每天80毫克和雷米普利每天10毫克相结合与单独雷米普利相比，尽管比实验前基线血压141.8/82.1mmHg减少了2.4/1.3mmHg，但并无显著效益（风险比为0.99，95％CI 0.92 -1.07）。联合治疗显著增加低血压，晕厥风险。这是需要尤为关注的，因为那些有冠状动脉疾病的人大部分冠状动脉灌注发生在较低压力的舒张期。INVEST发现当舒张期压力低于60 - 70mmHg时心血管病的风险增加。
三、目标血压应该是多少？
除了2013欧洲指南更新之外，所有目前的指南都是在ACCORD试验数据公开前出版的。这些数据与INVEST和ONTARGET的析因分析未能支持冠状动脉疾病血压“越低越好”的概念。由于通过降低收缩压低于130mmHg不能进一步的减少整体CV风险，目标血压< 140/90mmHg对所有人可能都是合适的。
中国高血压病防治指南（2010年版）指出有冠心病的高血压患者，可将血压控制至130/80mmHg，严重冠脉病变的患者舒张压尽量高于60mmHg。而老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）提出对于合并冠心病的老年高血压，采取个体化分级治疗，首先将血压降低至<150/90mmHg，如果患者能够良好耐受，可继续降低至140/90mmHg。对于年龄<80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg。对于80及以上的高龄患者，建议将140/90mmHg作为血压控制目标。对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压。老年冠心病患者舒张压低于65-75mmHg可能增加不良事件风险。
但2013欧洲高血病指南更新指出对合并心、脑、肾脏并发症的患者，支持血压降低至130/80mmHg的证据不强。因此对于上述高危患者，新版指南建议血压控制目标值应为140/90mmHg。糖尿病患者血压应控制在140/85mmHg以下。而大于80岁者收缩压大于160mmHg才建议药物治疗，目标值是140-150mmHg，仍然要考虑个体化的问题。
四、冠心病合并高血压的特殊现象
到目前为止，大多数临床试验证实在冠心病存在着高心脑血管事件风险。这些数据在所有情况下明确支持血压应 < 140/90mmHg。然而，舒张压降低到多少，目前没有确切循证医学依据，通常取决于是否存在心绞痛和基线脉压的大小。一般来说，那些不稳定的心绞痛的舒张压水平推荐在80 - 84mmHg，其他形式的CAD则> 60 < 80mmHg以最大限度地减少心血管危险。虽然2013年欧洲高血压指南更新并没有肯定支持J型曲线学说。今后更多的试验（ESH-CHL-SHOT研究、SPRINT研究及CHINOM研究等）可能会进一步支持上述现象。
