非心肌缺血肌钙蛋白增高临床报道
心肌肌钙蛋白的测定• 组成：肌钙蛋白T(TnT)、肌钙蛋白I(TnI)及肌钙蛋白C(TnC)三种亚单位组成
• cTn作为判断心肌细胞损伤的重要指标，也是公认的协助ACS危险分层和反映其预后的主生要化标志。
• 在对AMI的诊断方面cTnI和cTnT无显著差异，都能鉴别出CK-MB所不能检测出的心肌损伤. 同时cTn具有相当长的诊断窗口期(cTnI7~9天，cTnT更长).
• 两者比较而言，相对cTnT，cTnI显示出较低的初始灵敏性和较高的特异性.就上升的相对值来说，cTnT比cTnI高;在不稳定心绞痛病人中cTnT上升的频度比cTnI高.在AMI后30天死亡率的预报方面，cTnT优于cTnI.
心肌肌钙蛋白在临床诊断中的应用
肌钙蛋白（cTn）升高虽然是心肌损伤的标志，但并不能揭示损伤的原因。因为除急性心肌梗死外，有许多潜在的疾病也可引起cTn释放，如急性肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、主动脉夹层、终末期肾病、PCI术后、CABG术后等。
1 重症肺炎一例
男性，21岁，未婚，活动后突发胸闷、咳嗽、呼吸困难、晕厥1小时入院。
既往体健
查体：T:37.2℃ Bp：70/40mmHg，血氧饱和度：82％左右，双肺呼吸音粗，可及散在湿性罗音，心界不大，P104次/分，律齐，未及杂音，腹部（-），双下肢不种，病理征（-）。
• 辅助检查：WBC: 26.11*10^9/L, N％:73.8％;
• K离子： 3.8mmol/l， Glu： 10.4mmol/l，
• EOS: 1.0*10^9/L， EOS％： 10.5％
• CRP： 66mg/L D-2聚体： 0.2mg/L
• TB-DNA： （-）
• cTnI: 8.3ng/ml，
• Myo： 825ng/ml，
• CK-MB： 25ng/ml
• 血气： PH：7.401，PO2：3.21kPa，PCO2 ： 5.51kPa
心电图
• EF％：57％；
• 左室舒张末径：47mm；
• 二尖瓣少量反流；
• 心包积液（少量）
处理
• 考虑诊断：急性心肌梗死（下壁）？
• 心源性休克？
• 感染性休克？
• 吸氧、抗栓、抗炎、调脂、补液、升压等对症治疗
• 急诊冠脉造影术
术后急诊肺CT
• 双肺上叶及下叶背段、后基底段大片高密度影，考虑病毒感染或特殊感染
• 双侧胸腔及心包积液
进一步治疗
• 冠脉未见异常，排除急性心肌梗死
• 不排除特发性嗜酸性粒细胞增多综合征
• 转呼吸科、ICU积极抗感染、补液、纠正酸碱平衡失调、营养支持、纠正休克、改善心肺功能等对症治疗好转出院。
讨论
• 该患者心肌酶明显增高可能成因：
• 患者重症肺感染，导致心包积液，从而可致心肌细胞受损，特异性心肌酶（TNI）明显升高，但非冠脉病变（心肌梗死）所致。
• 或者由于特发性高嗜酸性粒细胞增多综合征直接累及心血管系统致心肌受损。
• 思考：心肌酶（肌钙蛋白）增高一定心肌梗死？？？
2 室上速致肌钙蛋白增高一例
• 男性，48岁，已婚，突发胸憋、胸痛2小时急诊入院。
• 既往体健
• 查体：T:36.3℃ Bp：82/40mmHg，血氧饱和度：93％左右，双肺呼吸音清，未及罗音，心界不大，P190次/分，律齐，未及病理性杂音，腹部（-），双下肢不种，病理征（-）。
• 辅助检查：WBC: 18.31*10^9/L, N％:85.6％;
• K离子： 4.01mmol/l，
• Glu： 6.47mmol/l，
• cTnI: 1.963ng/ml，
• Myo： >1000ng/ml，
• CK-MB： 17.97ng/ml
• ECG：室上性心动过速
心电图
3 室性心动过速致肌钙蛋白增高一例
• 男性，46岁，主因突发晕厥1小时急诊入院。
• 既往：垂体瘤10余年，17年前确诊肢端肥大症，1月前于我院神内科就诊，心电监测多次出现短阵室性心动过速，，监测血压、血糖偏高，不排除继发性糖尿病及高血压可能。
• 查体：T:36.2℃ Bp：125/90mmHg，血氧饱和度：95％左右，双肺呼吸音清，未及罗音，心界左大，P88次/分，律不齐，偶及早搏，未及病理性杂音，腹部（-），双下肢不种，病理征（-）。
• 辅助检查：WBC: 5.60*10^9/L, N％:58.7％;
• K离子： 3.99mmol/l，
• Glu： 7.24mmol/l，
• 心肌酶于“120”时急查未见升高，
• 于入院后6小时复查示：
• cTnI: 3.267ng/ml，
• Myo： 26.37ng/ml，
• CK-MB： 5.58ng/ml
• ECG：
• 窦性心律，P 86次/分，Ⅱ、Ⅲ、avF，V4~V6导联ST段压低>0.2mv。
120心电图
入我科时心电图
急诊心脏彩超
• 右心轻大（右心房径40*52mm）；
• 左心增大（左室舒张末径62mm）；
• 主肺动脉增宽；
• 二、三尖瓣少量反流；
• EF％:49％;
4 急性心包炎致肌钙蛋白增高一例
• 男性，54岁，主因阵发性胸部憋闷2天余，持续性胸部憋闷2小时入院。
• 既往体健。吸烟20余年。
• 查体：T:36.4℃ Bp：110/80mmHg，血氧饱和度：96％左右，双肺呼吸音清，未及罗音，心界不大，P84次/分，律齐，未及病理性杂音，腹部（-），双下肢不种，病理征（-）。
• 辅助检查：WBC: 12.3*10^9/L, N％:80.1％;
• K离子： 3.72mmol/l，
• Glu： 8.47mmol/l，
• cTnI: 2.33ng/ml，
• Myo： 235ng/ml，
• CK-MB： 10.9ng/ml
• ECG：
• 除avR、V1导联外，余导联J点抬高0.1mv~0.5mv，T波抬高且直立。
入院时的心电图
急诊处理：
（1）心电、血压、血氧饱和度监测。
（2）积极补液、补钾、升压。
（3）抗凝、抗栓、强化降酯。
（4）急诊冠脉造影术。
急诊心脏彩超
• EF％：52％；
• 左室舒张末径：52mm；
• 二尖瓣少量反流；
• 心包积液（少量）
CAG术后第4日
讨论：
肌钙蛋白水平的升高提示室性心动过速造成微小心肌损伤。可能与心动过速引起肌纤维拉长有关。反复发作的心动过速导致心肌需氧量增加以及舒张期缩短导致心肌氧供不足等，心动过速持续时间似乎与肌钙蛋白升高的程度无明显关系。
室上速可能成为心肌损伤的原因或诱因，但并非室上速患者必然会出现肌钙蛋白升高，室上速时发生心肌损伤的可能机制：室上速发作时，心肌耗氧量增加与舒张期缩短或冠脉痉挛导致供氧减少。因室上速伴肌钙蛋白升高患者再发室上速时很可能再次出现心肌损伤，而心肌组织损伤坏死不可再生，故这类患者应及早行射频消融治疗。该例患者既往曾有过室上速发作病史，因经济等原因，未行射频消融术。
上述两例患者均及时行冠脉造影术，排除了急性心肌梗死可能，诊断明确，病因清楚，减少其死亡率及心梗并发症可能，一下简述肌钙蛋白增高所可能常见的情况：
血液cTn 水平与可能病因的关系
（1）急性心肌梗死
由于cTn具有心脏特异性，而且在正常人血清中含量极低，所以在急性冠脉综合征初期，cTn检测对微小心肌损伤的诊断灵敏度极高。诊断应结合患者的既往病史、高危因素、心电图变化、其他检验指标以及相关影像学检查。
（2）急性心包炎
尽管cTn 不存在于心包，但急性心包炎伴cTn 水平升高的患者占32％~49％，提示炎症累及心外膜。cTn 水平升高反映心肌损伤，
cTn 水平升高的幅度大体反映了心肌炎症范围，但与ACS 不同，其上升幅度与预后无关。
（3）急性肺栓塞
• 急性PE时，因为肺动脉阻力突然增加而造成的右室扩张和紧张被认为是肌钙蛋白释放的原因。
• 急性肺栓塞的患者有40％～55％被报告有右室功能不全的超声心动图证据。约63％ 的右室扩张患者cTnI 水平升高；反之，只有约29％ 的cTnI 阳性患者右室舒末内径正常。
• 32％肌钙蛋白水平升高（≥0.1ng/ml），肌钙蛋白阳性的患者更可能有右室功能不全、严重低氧血症、延长的低血压或心源性休克，
• 有研究认为与AMI 相比，肺栓塞患者cTnT 高峰较低且持续时间较短。
（4）心衰
• 心衰时出现可探测到的肌钙蛋白似乎预示不良的长期预后。88.5％心衰患者可探查到高于临界的TNI值。
• 急性心衰患者中，与cTn 阴性患者相比，阳性者入院时收缩压、射血分数较低，且院内死亡率较高，可能与心室前负荷增加导致cTn 释放有关
• 慢性心衰TnT升高的发病率已被报道。慢性心衰患者中发现，有15％TnT＞0.1ng/ml，有9％和3％TnT水平分别为＞0.5ng/ml和＞1ng/ml。
（5）终末期肾病
• 晚期肾脏病病人血清中cTnT的升高可能是由于存在一定程度的心肌损伤（心血管并发症 ）.
• 缺血性心脏病是晚期肾病病人发病和死亡的主要原因之一，占总死亡率的大约40％;这些缺血性心脏病中的大约25％发展为AMI
（6） 脓毒症或重症患者
• 严重败血症和败血症性休克患者出现心室功能受损约占50％，cTn 水平上升与左室收缩功能障碍有关。
• 在重症监护室治疗败血症或全身炎性反应综合征的患者，cTn 水平升高约占12％～85％，中位数为43％。
• 机制可能是由于发生炎症时机体发热、心动过速氧耗增加，同时败血症时呼吸衰竭、微循环功能障碍、低血压以至贫血导致系统性低氧血症，出现广泛心肌缺血，氧供- 需失衡所致。
（7） 心动过速
• 室上性心动过速 机制可能为心动过速时心室舒张期缩短，冠脉血流减少导致心内膜下缺血。cTn水平升高也可能与心动过速患者的供氧和耗氧失衡有关。
• 据报道此类患者中28％~48％ 的cTn 水平升高
（8）卒中
• cTn 水平升高可见于各种脑血管意外（如脑缺血、颅内出血和硬膜下出血等）。
• 包括15 个研究共2901 例急性脑血管意外患者，发现cTn 阳性者约占18％，常伴有ECG 心肌缺血改变，死亡率较高。
• 机制可能与心力衰竭和肾功能衰竭有关。也有认为卒中引起交感神经张力增加，应激状态下继发心功能失代偿而导致cTn 水平升高，“儿茶酚胺潮”相当于失控的心肌应激试验，可导致稳定斑块破裂或诱发应激性心肌病的发生。
（9） 应激性心肌病
• 发病率约为0.7％~2.5％，临床表现为ACS，多于老年女性情绪激动或生理应激时发生。
• 机制尚不明确，可能与儿茶酚胺诱导的心肌顿抑、心外膜多支血管或微血管痉挛、以及局灶型心肌炎有关。
• 多数患者出现cTn 水平中度升高并在24 小时内达峰。心肌标志物水平升高的幅度一般比ST 段抬高心肌梗死（STEMI）为低，而且相对于其大面积的室壁运动减弱，心肌标志物水平升高的幅度相对较低。
（10）甲状腺机能减退
甲状腺机能减退导致了胆固醇的上升，使病人易患冠心病，甚至AMI.同时，甲状腺机能减退病人常有抽筋、肌痛等骨骼肌损伤症状.因此，这种病人的血清CK、CK-MB、都有不同程度的增高.此时，cTn是甲状腺机能减退病人心肌损伤诊断时较好的标志物
（11）剧烈运动
• 一项荟萃分析发现，高强度运动后47％ 的研究对象出现cTnT 水平升高。
• 新近研究使用高敏cTn 检测技术发现，几乎所有（80％～86％）马拉松运动员在比赛结束后cTn 水平升高。
• 有学者认为不一定提示心肌损伤，可能是胞质内cTn 降解增加所致。
（12）心脏挫伤
胸部创伤可导致cTn 水平升高，如患者ECG 无明显变化，多次复查cTn 水平无明显升高，无其他部位创伤且血流动力学稳定，一般不会出现严重并发症。
（13）射频消融
射频消融治疗的心律失常患者血清cTn可轻度升高，检测多为弱阳性，其原因是高频消融、体外电转直接损伤心肌引起cTn升高，但这种升高无预后判断意义。
（14）心脏手术
经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后往往发现患者cTn轻度升高，心脏手术后也总伴有轻度cTn升高， 这些cTn无疑来源于心脏，但其病理机制和预后意义仍然不明确。另外，冠状动脉搭桥（CABG）围手术期心肌梗死和“正常”心肌细胞损伤（如不完全心脏保护、灌注损伤和直接外科损伤）引起的cTn升高很难区分。
（15）药物、特殊疾病
• 具有心脏毒性的化疗药物也会导致cTn升高，原因是药物毒副作用可引起心肌缺血、心内膜纤维化、心肌病和心包炎。
• 心脏浸润性疾病（如淀粉样变性和硬皮病）可侵及心肌心包外间质，心肌细胞受挤压会连续释放cTn。
（16）正常人群
由于cTn阳性定义为高于参考值99百分位，因此1％正常健康人群也可有轻度的cTn升高。但临床上常出现冠心病被错误地解释为假阳性，须通过冠状动脉造影得出最后确诊。
（17）其他
还需注意除外其他原因引起的cTn升高，包括主动脉夹层或肥厚型心肌病、心尖球形综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤以及败血症或烧伤等严重病变。
小 结
由于cTnI对心肌梗死的敏感性及检测的高敏感性，使其在心脏疾病诊断与鉴别诊断中的作用越来越受到人们的重视，通过对cTnI的检测不仅可以提高心肌损伤的诊断而且大大提升了对患者的救治效率，并促使人们对已存在的诊断与鉴别诊断的方法学重新认识，心肌损伤导致cTn升高的原因很多，并不只是继发于心肌缺血。因此对cTn 升高的非冠心病（CAD）作鉴别诊断是非常重要的。
