特发性肺动脉高压诊断中应注意的问题
原发性肺动脉高压（Primary Pulmonary Hypertension, PPH）的概念是Dresdale于1951年第一次提出，因病因不明而区别于继发性肺动脉高压。1975年WHO提出PPH的诊断标准是：海平面静息状态下肺动脉平均压>25mmHg，运动时>30 mmHg，肺毛细血管嵌压正常，且要排除所有继发因素。其基本病理特点是：肌型小肺动脉丛样病变，血管腔逐渐闭塞，肺动脉压进行性升高。一般临床所诊断的原发性肺动脉高压，组织学检查包括三种疾病：致丛性肺动脉病（真正意义上的原发性肺动脉高压）、多发性哑型肺血栓栓塞、肺静脉堵塞病。1975年WHO建议将以上三种情况统称为“不能解释的肺动脉高压”。2003年第三届世界动脉性肺动脉高压研讨会上又将原发性肺动脉高压划分为两个类型：特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary hypertension, IPH）和家族性肺动脉高压(familial pulmonary hypertension, FPH)。该术语已被广泛接受，但是原发性肺动脉高压这一病名仍广为使用。因此，临床医生在工作中应明了原发性性肺动脉高压、不能解释的肺动脉高压、特发性肺动脉高压之间的异同。特发性肺动脉高压的组织病理学改变主要累及肺小肌型动脉，早期病变为血管中层平滑肌细胞增生、肥厚、内膜细胞增生；晚期为血管壁全层纤维化、胶原沉着，呈“洋葱皮”样改变和特征性的丛样病变形成。早期病变有可逆性，晚期为“不可逆性改变”。 IPH在临床上极为少见、好发于年轻女性人群、易与其它劳力性呼吸困难相混淆、误诊率高、预后极差。患者一般在出现症状后2-3年内死亡，被认为是比肿瘤“更恶”的疾病。据统计美国普通人群中IPH的发病率为2-3人/百万人口，目前我国尚无发病的确切资料。
任何疾病的治疗效果都取决于正确的诊断。由于IPH发病早期无特异性症状及体征，诊断非常困难，且易与其它疾病相混淆。一般IPH患者从疾病发作到确立诊断平均时间约为2年。大约60％的患者以“劳力性呼吸困难”为首诊的主要症状，容易疲劳也是另一种常见的早期症状，其次还可以出现胸痛、晕厥、咯血等症状。该病的体征多是由于肺动脉高压和右心房、室肥厚和（或）右心衰竭引起。因此无论是症状还是体征往往常见于其它心肺疾病，对本病的诊断均无特异性。因此，排除法是诊断该病的关键。虽然特发性肺动脉高压是一种原因不明的疾病，但是在临床上不是某个医院、某个医生没有查出病因的都是特发性肺动脉高压，主要取决于是否排除了所有可能引起肺动脉高压的因素。同样，并不是所有已有心肺血管病变的患者所伴发的肺动脉高压都是由继发因素引起，主要取决于原发病是否可以引起如此重的肺动脉高压（原发病伴发特发性肺动脉高压）。临床上有时将某种继发性肺动脉高压误诊为“特发性肺动脉高压”，或将特发性肺动脉高压误诊为“继发性肺动脉高压”比比皆是，这都会影响患者的治疗和预后。我们将从以下几方面探讨。
一、左心疾病相关性肺高压
临床上，像左心衰竭、二尖瓣病变、左房粘液瘤、三房心左向右分流型先天性心脏病、缩窄性心包炎等左心性肺动脉高压易被误诊为特发性肺动脉高压。比较多见的是限制性心肌病，常常伴有肺动脉压中度升高、右心房室扩大、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征、肝脏增大、腹水征及下肢水肿等。与特发性肺动脉高压导致的右心衰竭较难鉴别。主要是前者常常伴有肺淤血、及夜间阵发性呼吸困难的病史。其次左向右分流性先天性心脏病引起的肺动脉高压，特别是由少见部位的房间隔缺损引起的亦容易被误诊为特发性肺动脉高压。前者主要有重度的肺动脉高压、右心房扩大、肺血增多。食管超声心动图对少见型房间隔缺损有一定的诊断意义。同样，在临床上也存在着将特发性肺动脉高压误诊为先天性心脏病、心肌病的情况。例如，特发性肺动脉高压合并卵圆孔未闭，误诊为先天性心脏病房间隔缺损，而行修补术或封堵术。因此，在临床工作中我们要常常问问自己，首先是否完全排除了所有的继发性肺动脉高压？特别是一些特殊类型的先心病和心肌病。其次，病人原有的心脏疾病是否可以引起如此重的肺动脉高压症状？用来鉴别是否存在心脏疾病合并特发性肺动脉高压。
二、慢性肺部疾病相关性肺高血压
临床上，肺动脉高压最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病，肺动脉高压是其主要的心血管并发症。其次还有弥漫性间质性肺病、成人呼吸窘迫综合征、原发性肺泡通气不足等肺部相关性疾病。在这些疾病中，以呼吸/低氧血症为临床表现肺动脉高压最易被误诊、漏诊。例如：1.肺间质病:病人有发热、件指状(趾)、紫绀等临床表现、肺部可闻及管状呼吸音、血沉较快、胸片及肺部CT所见均有利于鉴别。2.睡眠呼吸暂停综合征：20％患者会并发肺动脉高压。该类患者清醒状态下动脉血气正常、有打鼾的病史、伴杆状指、血红蛋白和红细胞增多、多导睡眠监测仪检查有利于鉴别。3.其它如胸膜肥厚、隔肌麻疥、肌无力、强直性脊柱炎等。肺功能检查呈限制性通气功能障碍。3.肺血管炎:可累及大血管(动脉、静脉)及小血管。常见疾病有:大动脉炎(Takayasu病)、白塞病、坏死性血管炎及结节病等。年轻女性多见、周期性发热、反复咯血、皮疹，结节性红斑、结核菌素常呈阳性反应、血沉快、X线胸片：肺血管缺支及肺血分配不均、右下肺动脉可正常、变窄及增宽。4.肺血管发育异常：可由先天性或获得性原因引起，后者多是感染的结果。常为一侧肺动脉缺如(先天性)、闭锁、发育不全。因其自幼发生，一侧肺动脉发育异常多无症状，肺动脉压不升高，需有附加因素才会形成肺动脉高压。该症的最大特征是胸部X线平片上一侧肺动脉缺支(多为左侧)，肺血减少，纵隔(心影)移位等，胸部计算机扫描断层摄影术及肺动脉造影常可确诊。
三、慢性血栓栓塞性肺高压
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thrombo embolic pulmonary hypertension, CTEPH)是指肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞所导致的血流受阻，长期不能缓解或进行性加重，导致肺动脉高压。CTEPH是肺血栓栓塞症中的一种特殊类型，是血栓不能完全溶解，或者是在深静脉血栓形成反复脱落的基础上继发反复多次栓塞肺动脉、血栓机化，肺动脉内膜慢性炎症并增厚，发展为慢性肺栓塞。随着人们对肺高压的认识，CTEPH作为肺高压的重要一类越来越多的受到广大医生的关注。虽然世界卫生组织对肺高压的概念和分类反复修改，但是慢性血栓栓塞性肺高压以其独特的发病机理一直被单独列为一类而备受瞩目。
传统观点认为，慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是急性肺栓塞（PE）的并发症，同属静脉血栓栓塞症（venous thrombo embolism，VTE）。但流行病学研究表明，仅有不到50％的CTEPH患者有明确的VTE史，且仅有0.1％~4％的CTEPH患者有急性PE史。一方面，由于急性肺栓塞的临床表现缺乏特异性，无症状者很常见，肺栓塞的临床诊断率仅50％左右；另一方面，有相当一部分患者在急性肺栓塞后血栓未完全溶解，比预想的要高，再加上反复发生的栓塞，慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率明显升高。根据最近的报道，急性肺栓塞后6个月、1年、2年慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率分别是1.0％、3.1％、3.8％。许多临床医生仅在急性肺栓塞后形成肺高压的患者才诊断为CTEPH，显然是被低估了。临床调查显示高达63％的CTEPH患者无明显的急性肺栓塞史，进行性呼吸困难与易疲劳是其最常见的临床表现，往往被误诊为特发性肺动脉高压。漏诊及误诊率相当高。
典型的CTEPH患者在1次或反复发作的明显的肺动脉栓塞后，出现逐渐加重的劳累时呼吸困难、咳血，伴或不伴有疲劳、心悸、晕厥、水肿等右心衰竭症状。从急性事件的发生到临床上出现CTEPH的症状可以持续几个月到几年的时间。但是，有>63％的患者并无急性肺栓塞的病史。对于这些患者，不断加重的劳累时呼吸困难、快速衰竭、易疲劳是最常见的症状，而且临床病程通常不能与其他原因的重度肺动脉高压相区分，特别是特发性肺动脉高压。仔细查体时通常可以发现胸骨左缘隆起、肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣返流时形成的收缩期杂音。右心衰竭的体征例如颈静脉怒张、水肿、腹水、手足发绀在疾病的晚期出现，并可能预兆生命垂危。一个罕见的临床体征是在外周肺野、特别是比较低的肺叶可以听到较典型的因血液在部分闭塞的血管中流动导致湍流而形成的血管杂音。大多数专家认为这种杂音可以在约10％的CTEPH患者中听到，所以这可能是一个敏感度较低，但特异性较高的体征。可疑CTEPH患者的诊断过程应为首先对原因不明或既往曾患PE的肺动脉高压患者进行肺通气灌注扫描检查，结果正常则可排除CTEPH。对于广泛或多发灌注缺损的患者继续进行CT、MRI、肺血管造影等进一步检查以确诊。
四、自身免疫性疾病和肺动脉高压
自身免疫性疾病除了累及肌肉骨骼外，还可累及全身多个器官和系统，如累及呼吸系统，可出现间质性肺炎、肺动脉高压、肺梗塞、胸膜炎等多种表现。其中肺动脉高压是多种结缔组织病均可出现的一个病理生理改变。肺动脉高压可以出现于系统性硬化病(systemic sclerosis, SSc)、混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease, MCTD)、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)等多种结缔组织病中，而且肺动脉高压的出现往往预示疾病的预后不良。目前，结缔组织病继发肺动脉高压的发病机制尚不十分清楚，可能与其累及心肺有关、自身免疫过程可能也参与了肺动脉高压的发病。近年来，关于结缔组织病被误诊为特发性肺动脉高压的病例越来越多。因此，临床工作中应对结缔组织病并发的肺动脉高压予以足够重视。
很多肺动脉高压的患者往往由于其突出的心血管症状而就诊于心脏专科，医生又往往在排除了心脏、肺脏原发病及肺栓塞后将其诊断为“特发性肺动脉高压”。而忽略了临床表现不典型的结缔组织病。这是一门交叉学科，最重要的就是临床呼吸科、心内科、和免疫科医生都要提高对这类疾病的认识。尽管导致肺动脉高压的病因很多，但是自身免疫性疾病不容忽视。
综上所述，虽然特发性肺动脉高压难诊断、易误诊、漏诊，有时候受医院条件和医生经验所限难于确诊，但并不是无迹可寻。这就要求我们临床医生更新观念、与时俱进，提高对特发性肺动脉高压的认识。
