【求助】是精神分裂症吗？
患者××，男,27岁，2004年初因工作中与同事之间的竞争问题受挫后出现情绪低落，工作能力降低，自述“心小、脑子打不开”等旁人无法理解的感受，与人交流良好，但狭隘、自私、妒忌心强，无法与同事和睦相处，觉得朋友对不起他，遇事承受能力差，但就医愿望强烈，接触好，愿意诉说心中烦闷的事，当时诊断“抑郁症”，给予氯丙咪嗪口服治疗后症状未见明显缓解，2004年6月因为和女朋友分手后上述症状较前加重，无故放声大哭、心急、烦躁，夜间外出在街上，但此时能主动给亲戚朋友打电话诉说现在心情差，2005年初外出旅游一次，游玩中诉心情好，回到家中后恢复情绪低落状态，期间多次求治于当地医院，诊断有“精神分裂症“或”抑郁症”，间断服用抗精神病药物及抗抑郁药物，疗效欠佳，故经常自行停药，“心小、脑子打不开”一直是患者病理性赘述的主要内容，病程中无幻觉、妄想，无思维内容及形式障碍，自知力完整，2007年初住院治疗，因患者反复思考以前工作中不顺心的事，无法自拔，故诊断“强迫症”给予氯丙咪嗪，并逐渐加大药物剂量后症状有所缓解，出院后在家中口服药物治疗，但仍无法正常参加工作，至今仍在家中，自述药物疗效差，仍无快乐的感觉，对诸事缺乏兴趣，生活懒散，不能按时起床。2007年住院治疗时舒必利最大量至1g时患者出现药源性焦虑，减药后症状缓解，改为氯丙咪嗪后患者情绪有提高，同时用小剂量舒必利。患者的父亲在28岁时无故脱离单位，不愿上班，一直在家，但可以正常的与亲戚朋友相处，只是不愿工作，现已55岁，2007年初找到一份简单工作坚持至今。患者堂妹有精神分裂病史2年余。这种病人用CCMD-3无法诊断,建议做一个DSM-IV多轴诊断,这个病人很可能是个人格障碍患者.
人格障碍其实是精神科的常见病,国际流行病学调查显示时点患病率在10%以上,但是国内的CCMD-3坚持生物医学模式一元论单一等级诊断,导致绝大多数人格障碍被漏诊.
不熟悉人格障碍的医生可以用PDQ-4筛选,正常人可能有某项目得分稍微超过正常范围,如果有多项明显超标的结合详细病史即可诊断为人格障碍.应该不是精神分裂症，谢谢版主提点！我会尽快联系患者以进一步检查明确诊断。现患者自述在家中时感觉良好，但外出后觉得大家都在看自己，有恐惧感。舒必利用量为早晨0.2、中午0.1 、晚0.3，不知能否再加量观察？最初住院时我们还诊断过“强迫症”因为患者自述反复考虑以前工作中不顺心的事情而无法控制，并且患者的症状不符合精神分裂症，给予氯丙咪嗪最大量至日150mg后，反复想问题症状有所缓解，患者自觉心情较以前好，过年事和亲戚朋友接触良好。现患者在同时服用舒必利（日0.6）和氯丙咪嗪（日150mg)，迫切的希望版主能指导我的治疗。诊断人格障碍需要知情者详细报告患者的成长经历,或者在心理治疗病房仔细观察患者的人际交往.从你报告的内容来看,患者有自卑,敏感,对他人缺乏信任的特点,遇到挫折后的反应大体上是抑郁和退缩.这些特征比较符合回避性人格障碍(焦虑性人格障碍)的特点,当然,不同人格障碍的共病也很常见.
回避性人格障碍患者由于自卑敏感,容易出现抑郁或者社交恐惧,有些患者有牵连观念甚至短暂的关系妄想和幻觉,可能被诊断为"精神分裂症".
某些患者可能有血清素功能低下,用SSRI类药物,尤其是赛乐特是有益的.患者出现幻觉妄想时可以用抗精神病药物对症治疗,不过这种病人并无4A症状,所以剂量不必太大,疗程也不必太长.
人格障碍的心理治疗首先是处理患者的投射认同,回避性人格障碍患者在治疗师面前会紧张不安,有的患者可能因为敌意有对治疗师的言语攻击.不同心理治疗流派处理投射认同的办法不一,我的技术是参考曾文星的技术,采用反投射认同.患者假设其他人对自己是有敌意的,会伤害自己,并在潜意识中让治疗师扮演伤害者的角色.治疗师可以努力创造宽容放松的气氛去克制患者的投射.患者会不断投射自己的恐惧给治疗师,治疗师拒绝认同,并努力投射宽容放松去克制患者的恐惧.当治疗师的投射克制住了患者的投射,治疗就已经成功了大半了,余下的就是将患者新获得的人格结构转移到治疗外的其他场合,若干认知行为治疗技术是有益的.
回避性人格障碍是比较简单的人格障碍类型,如果掌握了治疗技巧,肯定比治疗强迫症和躯体形式障碍容易.我随便说说,你可以在网络上找关于"投射认同"的文章自己研究.这类技术其实是很难学会的,即使在心理治疗病房接受正规的住院医生训练也要几年才能掌握.
