心脏造影后造影剂肾病的若干问题
对比剂肾病（Contrast-induced nephropathy，CIN）是排除其他肾脏损害因素后使用对比剂后2～3天发生的急性肾功能损害，是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因，占全部病例的11％，CIN死亡率14％[1]。令人欣慰的是，近年来国内各专业网站和纸面媒体对此探讨颇多，已引起临床医生的广泛关注。在此，仅探讨CIN若干新近进展和临床实践中容易忽视的几个问题。一、血清肌酐绝对值升高0.5mg/dl可能是较好的CIN诊断标准
目前造影剂肾病的常用诊断标准为[2]：血管内注射碘造影剂后3天内，在排除其它病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25％。CIN诊断标准的源自于临床试验，总的来说，早先诊断标准较高，现在的诊断标准较低。为何采取较低标准？究其原因有二，一是采取较低标准有利于提高医生的认识，促进患者健康；二是标准越低，临床试验中发生率就越高，临床研究结果更容易达到统计学意义。
那么，就现在广泛采取的标准而言，究竟采用0.5mg/dl绝对值标准还是25％相对值标准？通过药理学模拟分析急性肾损伤的肌酐代谢动力学过程，发现血清肌酐绝对值比相对值更能反应肌酐清除率的变化[3]。发现严重急性肾损伤后肌酐相对值变化高度依赖于基础肾功能好坏：例如，肌酐清除率下降90％ 后24小时，基础肾功能正常者血清肌酐升高246％，CKD 2、3、4期者血清肌酐分别升高174％、92％和47％ ；然而，不管基础肾功能如何不同，血清肌酐绝对值变化几乎相同(1.8 - 2.0 mg/dl) 。血清肌酐升高50％ 的时间也和基线肾功能相关：基线肾功能正常者仅需 4 h，CKD 4期患者则需要27 h ；然而，血清肌酐升高0.5mg/dl 与基线肾功能既无关系。Waikar SS的观点在临床研究中也得到证实。2012年Slocum NK等[4]在58,957例PCI患者中对2个标准作了比较，观察指标为死亡率和需要透析率。其中符合绝对值标准1,601例,符合相对值标准（但未达到0.5mg/dL标准）2,707例，结果发现0.5 mg/dL绝对值标准死亡率(16.7％ vs 1.7％)和透析率更高(9.8％ vs 0％)。结果提示，0.5mg/dl绝对值标准可能比25％相对值标准更加具有现实意义。
二、CIN血肌酐升高是一个动态过程，需要动态评估。
随着我国心脏介入技术的不断成熟，心脏介入患者的平均住院天数不断降低，尤其是一些三甲医院床位周转率屡创新高。这对充分利用优质医疗资源、节约医疗经济成本而言是好事，但对造影剂肾病的及时发现而言存在一定隐患。
CIN通常在接受造影剂者血清肌酐通常在48～72h内升高，4～5天达峰值，一般7～10天后回复达基础值。但也有报道，肾功能在1～3周内呈进行性下降，然后回复达基础值。2009年Waikar SS等[3]根据肌酐代谢动力学二室模型推算出肌酐升高0.1 mg/dl的时间因基础肾功能而异，但总体来说需要数天时间（表1）。CIN多为非少尿型急性肾功能衰竭，表现为血肌酐的升高，部分患者表现为一过性尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等）及尿酶升高、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。
由于CIN多为非少尿型，血清肌酐升高又存在一个动态过程，因此造影后2～5d若忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊。在强化住院床位周转率的今天，有多少心脏造影患者术后没有检测肾功能？又有多少患者“带CIN出院”？因此必须评估筛选CIN高危人群，对原有肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、血容量减少或脱水、造影剂用量较大、高龄、贫血等高危患者，应该适当延长术后观察时间，加强术后尿及肾功能的动态检测。
三、理解水化本质，避免人为的心内科住院患者血容量过少现象
2013年Kwok CS等[5]纳入7 个关于CIN的荟萃分析共15 976例患者，探索9种CIN干预方法的疗效。分析显示，呋塞米增加CIN风险(RR 3.27, 95％ CI 1.48-7.26, I(2)=0％)；肾脏替代治疗、ACEI、多巴胺和非诺多巴对结果无影响。显著降低CIN发生率的手段包括N-乙酰半胱氨酸 (OR 0.65, 95％ CI 0.48-0.88, I(2)=64％)、茶碱(RR 0.48, 95％ CI 0.26-0.89, I(2)=44％)、他汀类(RR 0.51, 95％ CI 0.34-0.77, I(2)=0％)、碳酸氢钠(RR 0.62, 95％ CI 0.45-0.86, I(2)=49％)，上述4种方法预防CIN具有一定的应用潜能，但由于各个研究等级较低、异质性较大，暂时不推荐临床常规使用。
水化是使用最早、目前被广泛接受的、并且证实有效的能够降低CIN发生率的方法。通常采用造影前12h至造影后12h或24h生理盐水静脉补液，速度为100～150 ml/h或者1.0 ～1.5 ml/kg/h。水化的临床目标是使患者有足够多的尿量，防止肾小管内结晶形成。容量不足会增加对比剂毒性，而通过静脉进行补液可预防CIN引起的肾脏功能降低和形态学变化。
值得强调指出的是，心血管内科住院患者普遍存在容量负荷不足的问题，这可能是心脏造影后CIN发生率高于非心脏造影的原因之一。心功能不全患者住院期间常存在短时间内过度利尿现象，容量不足自不待言[6]；即使是心功能正常的介入治疗患者，由于不恰当的术前禁食禁饮、焦虑、食欲减退等机制，也往往存在水分摄入不足、血容量不足等问题。临床中经常发现心脏造影术前血清肌酐超过200umol/L的肾功能不全患者经过冠脉PCI手术后肌酐降落、肾功能恢复正常的“反常案例”。其实仔细分析机制，不少患者是由于水化纠正了心内科患者血容量不足的医源性常态性问题。
参考文献
1. Hou S H, Bushinsky D A, Wish J B, Cohen J J, Harrington J T. Hospital-acquired renal insufficiency: a prospective study. Am J Med 1983; 74: 243-248.
2. Mehran R, Aymong E D, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393-1399.
3. Waikar S S, Bonventre J V. Creatinine kinetics and the definition of acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 672-679.
4. Slocum N K, Grossman P M, Moscucci M, Smith D E, Aronow H D, Dixon S R, et al. The changing definition of contrast-induced nephropathy and its clinical implications: insights from the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium (BMC2). Am Heart J 2012; 163: 829-834.
5. Kwok C S, Pang C L, Yeong J K, Loke Y K. Measures used to treat contrast-induced nephropathy: overview of reviews. Br J Radiol 2013; 86: 20120272.
6. Feigenbaum M S, Welsch M A, Mitchell M, Vincent K, Braith R W, Pepine C J. Contracted plasma and blood volume in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 51-55.
