高胆固醇血症：何时干预最合适？
年日本
根据动脉粥样硬化的病理改变，推测予以更早期的血脂干预可能会更进一步获益。但动脉粥样硬化是多因素疾病，高血压、糖尿病、吸烟等均是重要因素，且目前的临床研究所得获益数值均是相对值，因而早期干预不一定能得到人们期望的良好结果。基因学方面，目前的药物治疗靶点多在血脂的生成和转运，与PCSK9的调控有所不同，PCSK9基因研究的结果是否适用于早期干预仍未知。此外，有研究提示基因表达下调LDL水平的获益要优于药物干预的LDL水平下降。因为缺乏充分的循证医学证据，早期干预的获益是否如期望的那样显著尚不明确。
早期干预时存在的另一个问题是胆固醇控制在何水平最佳？目前，冠心病二级预防的血脂控制水平仍有一定的争议，是否越低越好？对于缺乏临床试验的早期干预更是如此。因而在早期干预时达到什么要的治疗目标尚不明确，给临床实际应用带来困扰。
2.3 可行性
由于成本-效益的要求，对于低风险的患者行调脂治疗需考虑医疗成本和临床获益的关系。一项研究显示，若要对35岁以上人群进行调脂治疗（LDL大于130mg/dl），为保证预期成本-效益，他汀类药物的价格要低于0.1美元。由于价格因素和临床获益的不确定性，可能会导致成本的大大增加，降低可行性。
早期干预意味着患者长期服用药物，并且药物的疗效无法直观观察到，依从性存在较大的问题，尤其是年轻患者；同时长期服药可能会对患者产生影响，引起额外的精神负担，进而影响生活质量，产生新的问题。
图2 不同年龄、性别的10年和终生冠心病风险 上图中表1是该研究入选人群年龄、性别分层的弗雷明汉10年风险积分，表2是冠心病终生风险积分；Tertiles是风险积分的分层，以40岁为例，男性10年冠心病风险在Tertiles1, 2, 3组分别为0％, 2.2％和11.6％，女性分别为0％, 0.7％和2.3％
3 何时干预最合适？
因为存在上述的问题，目前尚不能也无需对所有人群进行干预。有学者提出冠心病终生风险的概念来选择合适的人群，Lloyd-Jones等的研究来源于Framingham队列数据的分析，如胆固醇水平在200～239mg/dl的40岁男性，其10年冠心病风险仅为5％，但其终生风险可达43％。综合分析多种因素，对30岁以上、终生风险大于40％的患者开始干预是合适的。有关不同年龄和性别的10年和终生冠心病风险见图2（引自），可根据冠心病终生风险的大小，选择干预的时机。尽管如此，在临床实际应用中，仍需根据患者临床特点实施个体化医疗，不可一概而论。
高胆固醇血症时冠心病的重要危险因素，病理学、基因学和相关临床研究均提示早期干预可能会更进一步获益，但长期服用的安全性和有效性仍需进一步明确。临床应用时，需根据患者临床情况实施个体化医疗。
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