重组钠尿肽对心肾作用的研究进展
关键词：心力衰竭 心肾综合症 钠尿肽 冠脉搭桥手术摘要：
人重组钠尿肽对心力衰竭、心肾综合症的治疗，越来越受到重视。本文将综述这方面的最新研究进展。
心肾综合症描述了肾脏与心脏之间复杂的相互作用。当我们解释静脉内输入人重组钠尿肽对心衰患者肾功能及预后的影响时，这种复杂的相互作用即变得非常明显。人重组钠尿肽分别是人重组B型钠尿肽和人重组心房钠尿肽，本文将这方面的进展予以简要综述。
1 钠尿肽的作用机制
B型钠尿肽和心房钠尿肽都与心脏、肾脏和其它器官的钠尿肽受体结合，介导利尿、抑制肾素、醛固酮、舒张血管、抗纤维化、抗肥大和松弛作用，并且这两者没有明显区别。
2 钠尿肽的临床应用历史现状
心房钠尿肽被用来治疗急性心衰1995年在日本获批，在美国是2001年获批。B型钠尿肽和心房钠尿肽都与心脏、肾脏和其它器官的钠尿肽受体结合，介导利尿、抑制肾素、醛固酮、舒张血管、抗纤维化、抗肥大和松弛作用，并且这两者没有明显区别。然而，B型钠尿肽和心房钠尿肽对肾功能的作用还存在争议。
3 血钠尿肽与肾功能变化：
2005年，共1269名急性心衰患者5项随机试验的荟萃分析显示血液中钠尿肽与肾功能恶化的风险有关。然而，在一项大的随机、双盲、安慰剂对照试验中，伴有肾功能损害的严重的慢性心衰患者中，多次输入钠尿肽能降低肾功能恶化的风险。尽管，观察12周发现它对死亡终点时间、心血管、肾病住院时间无明显影响。
2006年，许多小的试验发现,在行冠状动脉搭桥手术的患者中使用钠尿肽的效果仍存在争议。2007年发表的一项大的、随机、双盲对照试验的结果，272名伴左心功能不全的行冠状动脉搭桥手术的患者，钠尿肽能降低血浆肌酐峰值，减少肾小球滤过率的下降，减少住院时间，降低180天死亡率。然而，由于规模有限，试验中加入死亡终点指标较晚，作者认为这是一个探索性的试验，这些试验数据值得进一步研究。
除了急性心衰以外，静脉内输入人重组钠尿肽在行冠脉搭桥手术患者围手术期的使用尚在研究中。冠脉搭桥手术与急性心衰有很多相似之处，如血流动力学、容量超负荷、心输出量减低、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感系统的激活，这些均导致水钠储留，诱发和加重心肾功能障碍。因此，肾功能衰竭常发生于行冠脉搭桥手术的患者，且住院期间和长期随诊发现肾衰患者预后不好。
4 NU-HIT与NAPA试验
Sezai等认真分析了NU-HIT试验中NAPA试验的数据。NU-HIT将133名行冠状动脉搭桥手术的患者随机分到人重组钠尿肽和安慰剂组。与安慰剂组相比，人重组钠尿肽组手术后1月、6月、12月肾功能明显较好。虽不能降低术后死亡率，但能降低围手术期并发症。然而，试验的样本量太小，不能确定心房钠尿肽对临床预后的效果。所以，尽管NU-HIT试验进一步验证了NAPA试验的积极发现，但仍不能明确推荐对行冠状动脉搭桥手术的患者围手术期静脉内常规输注人重组钠尿肽。
5 钠尿肽对肾功能影响的新认识
目前，静脉内输入人重组钠尿肽改善肾功能的机制尚不清楚，其潜在对肾功能有益或有害作用的平衡效应尚未知。一般认为静脉内输入人重组钠尿肽能降低血压，导致肾血流量减少，已得到了证实。由于肾血流对肾功能有很大影响，于是推测输入人重组钠尿肽后肾功能会下降，但在上述研究中肾功能反而有改善。对其可能的解释有两点：一、输入人重组钠尿肽后可能对入球动脉有扩张作用，但还需要进一步验证；二、肾功能并不仅取决于肾血流量而且与中心静脉压有关。因为静脉内输入B型钠尿肽通过直接扩血管作用、促进水钠排泄及降低心室舒张末压来降低中心静脉压，进一步通过降低肾脏后负荷改善肾脏灌注。特别是行冠状动脉搭桥手术的患者很容易出现心衰，心室舒张末压升高产生的后果，超过了钠尿肽对肾血流和RAAS系统抑制的作用。除了有血流动力学的作用以外，人重组心房钠尿肽通过抑制RAAS系统对心肾还有激素样作用。从长期看抑制RAAS系统能保护肾功能，但短期来看，血管紧张素II产生减少会使传出动脉舒张并降低肾小球压力、可能会导致肾功能下降。并且，静脉内输入人重组钠尿肽对肾小管功能和其它的血管活性激素如血管紧张素有很大影响。人重组钠尿肽对中心静脉、肾血流动力学、肾脏产生的激素和功能的复杂作用，能解释为什么在一些研究中它会改善肾功能，并且在其它试验中没有发现肾功能恶化。
6 ASCEND-HF试验
怎样能把这些研究发现转化到医疗实践中呢？急性心衰患者心房钠尿肽对肾功能和临床预后的影响有待进一步研究。我们期待明年ASCEND-HF试验的结果。ASCEND-HF试验将说明心房钠尿肽是否能改善7000例急性心衰患者的临床预后。在行冠状动脉搭桥手术的患者中，NU-HIT试验和NAPA试验的数据足够能启动一个设计更好的试验，有足够依据说明肾功能和临床预后的差别。
7 心肾综合症的治疗应受到重视
鉴于人重组钠尿肽对肾功能和心功能的复杂作用，临床预后可能取决于患者肾功能和心功能恶化的原因。从临床前景来看研究主要改善心血管疾病患者肾功能的药物很重要，这能加深我们对心肾综合症及药物相互作用的进一步理解。因此本文通过对钠尿肽的综述分析，强调了对心肾综合征的治疗，希望得到临床医师的进一步重视。
