经桡动脉途径冠状动脉旋磨技术
关键词：冠状旋磨特刊 TRI TFI 斑块
经桡动脉途径（TRI）对复杂冠状动脉病变进行旋磨治疗尽管仍有不同的看法，很多人认为旋磨技术不适合采用桡动脉途径只能经股动脉途径（TFI）才能顺利完成并降低风险。以我们自己的经验，对于冠脉介入经验丰富、熟练掌握了经桡动脉介入技术的手术者，复杂冠脉病变同样可经桡动脉途径进行旋磨治疗。因为，目前介入的器材已有很大改进，现今专门针对桡动脉途径的加强支撑的6F指引导管，其内径也达到了0.071英寸，可以通过常用的1.5mm磨头，满足绝大部分临床的需要。在少数病人经桡动脉途径介入也可以使用7F的指引导管，1.75mm的磨头可顺利通过7F指引导管，基本可以满足临床需要。
与股动脉相比，桡动脉较为细小。资料显示，近两成女性的桡动脉直径＜2.4 mm,其中可通过6 F、7 F和8 F鞘管的比例分别为80％、50％和20％左右。男性的桡动脉较女性粗大,近八成男性的桡动脉直径＞2.8 mm,可通过6 F、7 F和8 F鞘管的比例分别为90％、70％和50％,仍有相当一部分患者因为其桡动脉细小或病变复杂,而无法接受TRI治疗。
TRI和TFI的根本区别就在于指引导管大小选择的限制，TRI一般选择6F指引导管，必要时可使用7F，但极少用8Fr指引导管，而TFI还有可能选更大号如9F的指引导管。与TFI相比，TRI在患者舒适度和穿刺血管并发症等方面有着突出优势。其优势包括：（1)桡动脉位置表浅、无重要血管神经伴行、易于压迫止血，因而穿刺并发症很少。（2）即使术中和围手术期强化抗凝、抗血小板治疗，也能术后立即拔除鞘管，避免了患者强迫卧床之苦，也免去了几小时后医师拔管的劳顿。（3）TRI术后无需卧床，增加了心功能不全及老年患者手术机会，减少了患者的住院时间和费用，患者更乐于接受。（4）为严重的髂动脉、腹主动脉病变，如极度弯曲、狭窄、闭塞、夹层等情况提供了另一条PCI替代途径。
冠脉旋磨是在20世纪80年代早期由David Auth发明。1988年此项技术首次应用于人类的冠状动脉病变治疗中。冠状动脉旋磨术系采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割”或“选择性切割”的原理选择性地去除纤维化或钙化的动脉硬化斑块。对于一些严重狭窄伴重度钙化或纤维化的病变，球囊可能无法通过或病变难以扩张开的病变，PCI治疗不仅风险很大即刻效果不理想，远期再狭窄率也较高。冠状动脉旋磨术用物理的方法将钙化的动脉硬化斑块去除，提高了即刻效果和介入治疗的成功率，并有可能降低远期再狭窄率，是临床上不太常用但不可缺少的一种介入治疗手段，有些病变必须经冠脉旋磨才能完成手术。随着临床复杂病变介入治疗比例的提高，需要用到旋磨技术的比例在大幅度增加。由于需要特殊器械及操作相对复杂等原因，此项技术国内应用的还较少，仅有某些大的心脏中心使用且比例不高，应加强技术培训发挥其应有的作用。
1 冠状动脉旋磨术的设备和器材
冠状动脉旋磨的操纵控制台也称主机，是冠脉旋磨术所需的总体控制设备，可驱动旋磨导管、监测和控制旋磨头的转速，为术者提供旋磨头工作状态的信息。
推进器与操纵控制台连接，驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动，推进器需与旋磨导管相连。
脚踏控制开关通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭来控制旋磨头的旋转与停止。当dynaglide处于启动状态时，旋磨头以60 000～90 000rpm低速旋转，用于后退旋磨导管。高压气体罐中的气体为压缩空气或氮气，不能使用氧气。为旋磨提供动力，同时应备有范围在90～110psi，最小140L/min的气体罐调节装置。
旋磨导管的旋磨头呈橄榄型，远端部分带有20～30μm大小的数千颗钻石颗粒。导管的中心腔为0.010英寸，可通过0.009英寸的旋磨导丝。在导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管，此鞘管具有多种作用：（1）可避免旋磨驱动轴导管对血管的损伤，起到保护血管壁的作用；（2）在旋磨时可通过外鞘管输注生理盐水，减小摩擦损伤和热损伤，（3）可随时将研磨下来的微粒冲掉，以免造成血管的堵塞。
旋磨导丝的长度325cm，导丝主干直径为0.009英寸，而呈螺旋型缠绕的尖端柔软部分的直径为0.014英寸。其操控性和支撑能力不及PTCA导丝。
2 冠状动脉旋磨术的适应证和禁忌证
2.1 旋磨的主要适应症
血管内膜呈环形严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张时（钙化或纤维化），可考虑使用冠状动脉斑块旋磨。此外，不适合支架植入的直径≤2.0 mm 的血管，支架内再狭窄病变，分叉病变，静脉桥吻合处狭窄病变，CTO等病变。
2.2 主要禁忌证
2.2.1 血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓形成，易发生慢血流或无血流现象。
2.2.2 退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象。
2.2.3 严重的成角病变(＞60°)：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔。
2.2.4 有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是螺旋型内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重。
2.2.5 钢丝无法通过的全堵病变。
2.2.6 严重左心功能不全（EF＜30％）。
3 冠状动脉旋磨术的器械
3.1 指引导管的选择
冠状动脉旋磨术所用的指引导管与普通PTCA相似，但应注意保证导管与冠状动脉开口的同轴性，并根据所需旋磨头的大小选择合适的、具有足够大内腔的指引导管。理论上讲，直径≤1.5mm的旋磨头可选择6F的指引导管，1.75mm的旋磨头需选择7F指引导管，2.0mm的旋磨头则需要8F的指引导管。
3.2 导引钢丝的选择
旋磨导丝与其他PCI治疗方法所用导丝不同，它的直径为0.009英寸，长度为325cm，为单根不锈钢丝构成，导丝的尖端（末梢）为呈弹簧状缠绕的铂金构成，这种结构一方面可减少对血管的损伤，另一方面可增加导丝在X光下的可见性。
3.3 旋磨头的选择
旋磨头的大小直接影响旋磨术的效果和并发症率。在行旋磨术时应从小的旋磨头开始（burr/artery为 0.5～0.6），酌情增大旋磨头，最大比例为0.7～0.8，这样可减少微栓塞和内膜撕裂、急性闭塞等并发症。选择旋磨头直径应考虑患者血管的直径、病变的形态、远端血管床情况、左心室功能及其他血管的状态。在下列情况应从小的旋磨头开始：小血管或分叉病变、病变成角较大、严重的钙化病变、完全闭塞病变、长节段病变及导丝发生偏移时。一般选择的第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小0.5mm。
4 应注意的问题
4.1 冠脉旋磨并发症
4.1.1 冠状动脉痉挛
处理方法为：（1）术前给患者口服钙拮抗剂。（2）旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管的比例≤0.75。（3）每次旋磨的时间不宜过长，一般不超过30秒。（4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50～200μg。（5）在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油或使用预先配置的旋磨液。（6）旋磨后辅以低压力球囊扩张。（7）如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。
4.1.2 无血流/慢血流现象
旋磨中出现的无血流/慢血流现象应注意：（1）左心功能明显减退及病变远端血管床较差者易出现；（2）多支血管病变者，如罪犯病变是唯一开放的冠状动脉或其供血范围较大，对患者血流动力学影响较大者应谨慎选择冠状动脉旋磨术。（3）从较小的旋磨头开始，逐渐增大，旋磨头与血管的比例≤0.75；（4）缓慢推进旋磨导管，以避免转速的过快过多跌落，致血管的热损伤及产生较大的微颗粒；在复杂病变及长节段病变的旋磨中，每次的旋磨时间不宜过长；另外在旋磨时不要一直推进旋磨头前进，而宜采用“进二退一”的手法，即向前推进旋磨头数秒钟（数毫米）后，向后退一点，然后再前进。（5）间断推注少量造影剂，一方面可有助于微粒的冲刷，另一方面可及早地发现无血流/缓慢血流现象；（6）无血流/缓慢血流现象发生时可采取如下方法处理：① 冠状动脉内给予硝酸甘油或其他血管扩张剂（钙离子拮抗剂，硝普钠或腺苷类药物）；② 从病变血管远端开始低压力短时间球囊扩张；③ 从指引导管中加压推注血液；④ 置入主动脉内气囊反搏泵（IABP）；⑤ 在整个治疗过程中均应维持有效的冠状动脉灌注压。
4.1.3 内膜撕裂
PCI球囊扩张所造成的内膜撕裂不适宜即刻旋磨治疗。旋磨时一旦证实有内膜撕裂发生就不宜再增大旋磨头。 内膜撕裂的处理与球囊扩张术相同，可酌情置入冠脉内支架。
4.1.4 冠脉穿孔
一旦确认已发生冠脉穿孔，应立即将旋磨头退出，保留导引钢丝在病变血管内。根据冠脉穿孔的严重程度和患者血流动力学状态做相应处理。
4.1.5 心动过缓及房室传导阻滞：
应预置临时起搏导管，必要时可经静脉给予阿托品。
4.2 桡动脉相关的并发症
4.2.1 桡动脉痉挛
桡动脉痉挛是困扰该途径治疗最常见的问题，从术前用药到指引导管到位之前各部操作均可引起，常导致中途改换入径。患者紧张焦虑、穿刺时麻醉不足、反复穿刺、钢丝导管刺激均可导致痉挛。一旦发生，用药效果均不理想，应果断改股动脉入径。我们的体会是关键在预防，操作轻柔最重要。
4.2.2 桡动脉闭塞
由于桡动脉比较细小，穿刺时容易穿透血管，对血管的损伤相对较大，如果术后压迫过紧，更容易导致术后桡动脉闭塞。但因桡动脉与尺动脉之间有良好的侧支循环，桡动脉闭塞后常不会出现缺血症状。经桡动脉冠状动脉介入手术造成的无症状性桡动脉闭塞发生率为6％～10％。必要时可先行超声多谱勒了解手部血供情况。
4.2.3 出血、血肿
由于桡动脉比较表浅、易于压迫止血，故大出血者少见。但如果术后压迫止血不牢固、不注意腕部制动，仍可导致局部出血、皮下淤癍，甚至在局部及前臂形成血肿。及早发现血肿进行局部的加压包扎，停减抗凝药物，一般不会引起后果。如发生骨室筋膜综合征，可引起神经损伤甚至手坏死。一旦术中或术后发现前臂血肿，张力很高，手部出现严重缺血的迹象，必须积极采取措施。在停用抗凝治疗基础上，立即减张治疗。
4.3 其他少见的并发症
升主动脉及弓部血管撕裂夹层、纵隔血肿、脑栓塞以及超滑硬导丝误入冠状动脉引起冠脉夹层、急性闭塞。这些严重并发症应当高度重视，有效预防。
掌握上述操作要点，经桡动脉旋磨技术是可行的。另外，“无鞘”(sheathless)导引导管的应用为经桡动脉旋磨也带来了新的曙光。“无鞘”导引导管为亲水、大腔导管,外径比传统经皮冠状动脉介入术中使用的导引鞘管通常小1～2 F。因此,这种“无鞘”系统有利于更大型号导引导管的应用,再增加支撑力的同时,更有利于输送手术器械等。已有研究发现,此系统可用于需要挤压支架术(crush stent)的复杂分叉病变、需要强支撑力的CTO病变和迂曲病变,同样也可用于桡动脉细小需要应用旋切、旋磨和近远端保护等装置的患者。
