脑梗死溶栓后出血时间窗

脑梗死溶栓后出血时间窗

任何疾病的治疗都是越早越好，如果疾病得不到早期的及时诊断则延误治疗，影响治疗效果。有的疾病即使是早期诊断，但由于疾病的严重程度、复杂性和受损组织器官的特殊性，疗效还是不理想，甚至有严重的结局，脑梗死就是其中之一。脑神经细胞功能复杂，本身没有糖元储存功能和需氧量较大，因此，对缺血缺氧极为敏感，一旦发生缺血，脑神经细胞很快受损，数分钟内即可发生死亡；同时，由于脑组织是富含脂类的组织，梗死的脑组织极易脆破，而容易并发出血情况。因此，脑梗死的治疗至今仍非常困难。缺血半暗带和缺血时间窗（ischemic time window）概念的提出为脑梗死的早期治疗提供有希望的依据，尤其脑梗死发生3小时内应用tPA溶栓治疗证实有效，似乎给神经内科医生指出了一条光明之道；可是tPA溶栓后出血的危险性却阻止了该方法的广泛随意应用。

时间窗是指治疗的最佳时间，脑梗死治疗时间窗提示医生在患者发病后的最佳治疗时间内迅速地给予静脉或动脉溶栓治疗，一般会得到较好的效果。尽管如此，国内外在脑梗死治疗时间窗（therapeutic time window for cerebal infarction）内开展溶栓治疗的机会也并不广泛，这是因为即使在治疗时间窗内进行溶栓治疗，还是发生脑出血的可能，且有时出血量较大，甚至致命。因此，脑梗死治疗时间窗的概念对于指导脑梗死的治疗意义并不完美。对于脑梗死来讲，在考虑慎用“脑梗死治疗时间窗”的同时，更应该考虑另一个概念，即“脑梗死溶栓后出血时间窗”，前者是保证治疗的有效性，后者是保证治疗的安全性，尤如一个很好的治疗药物一样，其必须具体很好的有效性和安全性。

从发病机制角度，溶栓后出血可能包括两种情况，一是脑梗死本身发生的自然性出血，即，由于较大面积的脑梗死包括着血管的坏变，梗死的局部脑组织脆弱，对梗死组织中的血管支撑作用减弱，使得血管易破裂出血；二是溶栓后导致的出血，为医源性出血，溶栓药在使血管再通的同时，还可直接导致凝血功能下降，使得血管容易破裂出血，因此，脑梗死后发生出血的时间长短差异较大。临床资料有时可以协助鉴别自然性出血和医源性出血，如，发生在梗死灶区域的出血可能是自然性，也可以是医源性，但以后者为主；而发生在梗死灶以外区域的出血，则均是由于医源性所致，即与溶栓药有关。

关于脑梗死溶栓后出血时间窗的定义，一般来讲是指脑梗死患者接受溶栓治疗后易发生脑出血的最短时间。早先提出的脑梗死治疗时间窗是为了使患者在脑梗死发生后有效治疗的最长时间，也就是说，超过此时间再给予治疗，其效果不佳，但没有考虑超过时间进行的溶栓治疗是危险的，更没有考虑即使在脑梗死治疗时间窗内进行溶栓治疗也会并发出血的可能。因此，脑梗死溶栓后出血时间窗在之脑梗死治疗时间窗的末期或之后。

尽管人们极少关注脑梗死溶栓后出血时间窗的时间问题，但依据在脑梗死治疗时间窗内治疗时出现的继发性出血及病理资料提示，脑梗死溶栓后出血时间窗依梗死的部位和溶栓药物不同而异，如，采用tPA溶栓治疗者，大脑半球梗死溶栓后出血时间窗可能为3-4小时；小脑梗死为4-6小时；脑干梗死为6-12小时；而脊髓梗死可能没有时间窗。如采用尿激酶溶栓治疗，时间窗可能相应延长2—3个小时。