继发性高血压诊断思路
我国最新的流行病学调查显示我国有将近2亿的高血压患者，这其中有大约95％均为原发性高血压，另5％可能为继发性高血压。继发性高血压只是继发于某种原发性疾病的一种临床表现，当原发疾病根治以后，高血压既可以恢复正常。作为高血压人群中的5％看似比例不大，但是2亿高血压的庞大基数使得对继发性高血压的鉴别诊断不容忽视，而且对继发性高血压的明确诊断可以使这些患者摆脱终身抗高血压治疗的烦恼。在临床高血压的诊治过程中，通过医生对患者的患病史特点、临床查体和简单的辅助检查就可以发现继发性高血压的蛛丝马迹。如20岁以前或50岁以后起病且血压呈III级以上重度增高的高血压患者（>180/110mmHg)；在高血压发病中有不合理的临床表现如：无诱因或小剂量利尿剂引起顽固性低血钾，血压波动伴头痛、心动过速、出汗、 震颤等；在查体中注意患者的皮肤毛发及体脂分布情况，四肢血压是否对称分布，腹部可否闻及血管杂音；在高血压危险评估中发现患者高血压病史不长却存在明显的靶器官损害如：眼底损害在2级以上、心脏增大或左室肥厚、血肌酐增高和蛋白尿；或者在血压控制中患者对常规治疗反应差。以上种种均提示患者存在继发性高血压的可能。
在继发性高血压的鉴别诊断中，对血钠、钾及24小时尿钠、钾的动态监测非常有意义。当血钾血钠低而24小时尿钾尿钠也低时，提示的是进食摄入量不足；而当血钾尿钾低而血钠尿钠高时，提示患者饮食中高盐低钾，应注意高盐及盐敏感性高血压的可能；当患者血钾低于 3.5mmoI/L，而24小时尿钾多于 25mmol/24h，或血钾低于3.0mmol/L同时24小时尿钾多于20mmol/24h时，即提示有尿钾排泄过多存在，此时应该通过对血浆肾素-血管紧张素-醛固酮的监测来协助判断低血钾高尿钾的可能原因。当患者卧位安静状态下的肾素高同时醛固酮水平高，立位激发状态下的肾素和醛固酮较卧位状态血浆激素水平更高时，提示醛固酮的增高继发于肾素的增高，可能存在有肾动脉狭窄，或为高肾素性高血压。当患者卧位安静状态下肾素高同时醛固酮水平低，立位激发状态下的肾素和醛固酮较卧位状态血浆激素水平有所增高时，应注意有非醛固酮盐皮质激素增高的可能，应筛查是否存在肾上腺糖皮质激素分泌异常和/或皮质网状带的激素分泌功能异常，并应区分为肾上腺源还是上位垂体或下丘脑源的病变。当患者卧位安静状态下肾素低同时醛固酮水平增高，立位激发状态下的肾素仍然低和醛固酮较卧位状态血浆激素水平不变或有所增高时，提示醛固酮的分泌为自主性的，不受肾素水平的调节，甚至负反馈抑制肾素的分泌，应注意区别原发性醛固酮增多症为肾上腺皮质增生或是肾上腺腺瘤。
下面以实际病例为例展示继发性高血压的诊断思路。
患者男，33岁，主诉“血压升高15年,伴头晕头痛”。15年前无明显诱因出现头痛、面色潮红、就诊于当地医院，测血压180/130mmHg，未予治疗。随后经常监测血压，血压波动在180-250/120-130之间，最高达260/130mmHg，自服“复方利血平片”等，血压无明显下降。 14年前因血压高伴头痛症状加重，就诊于北京某医院，查肾上腺CT示：左肾上腺肿物，诊断为左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术。术后血压150-160/105mmHg左右。出院后两月监测血压仍在250-260/120-130mmHg之间，13年前再次来北京某医院门诊就诊，头颅CT示：垂体瘤不除外，建议住院诊治，患者拒绝。一直服用“卡托普利、心痛定”等治疗，血压控制不满意。2年前患者出现左侧肢体无力，言语不利，于当地医院诊为“脑梗塞”，住院治疗后症状明显缓解，遗留有左侧肢体活动障碍及言语欠流利等。住院期间发现“血钾低”，曾给予“氯化钾”口服。5个月前无诱因出现下肢乏力，间断有双下肢及颜面部水肿，测血压170/110mmHg，就诊当地医院查电解质示：血清钾2.95mmol/L，予厄贝沙坦、比索洛尔降压，口服氯化钾注射液10ml tid补钾治疗，血压波动于140-160/90-100mmHg。既往史2年前因“不育”就诊于北医三院。否糖尿病史，无烟酒嗜好，无高血压及心血管病家族史。
入院查体：体温：35.8℃,脉搏：66次/分,呼吸：18次/分，四肢血压对称呈重度增高：左上肢180/100mmHg、右上肢180/100mmHg、左下肢210/120mmHg、右下肢210/110mmHg。BMI 25.7Kg/m2 ，腰围104cm。水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。甲状腺I度大，质软，活动度可，未触及结节。心肺查体无特殊。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢可凹性水肿。左侧肢体肌力IV级，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射可引出。入院后两次全血细胞分析均显示：白细胞总数正常，中性粒细胞比例增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞比例减少。患者入院第一天查血清钾为2.26mmol/L，血清钠为149.5mmol/L，在立即给予静脉补钾1.5g，10％枸橼酸钾溶液30ml Tid，补达秀 1.0g Tid后，当天傍晚复查血清钾为2.53mmol/L，血清钠为149.3mmol/L，但是第二天清晨复查血清钾为2.05mmol/L，血清钠为152.3mmol/L。此后给予10％枸橼酸钾溶液40ml Tid，补达秀片1.0 Tid，多次查血清钾 3.0mmol/L左右，同时查24小时尿钾平均为23.7mmol。另外患者生化检查发现血总蛋白 55.6 g/L ，白蛋白38.3 G/L，尿素氮4.3 mmol/L。空腹血糖5.3-7.3mmol/L，餐后2小时血糖 6.4-10.3mmol/L，糖化血红蛋白6.2％。
至此，对于这位有10余年高血压病史的患者，目前需要解决的除了对重要靶器官损害的评估外，更需要对高血压的诊断进行重新修正。该患者病例特点中有高血压病史15年，血压呈中重度增高，药物控制不满意。近期出现明显的“低血钾，高尿钾”。曾因“左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术”史。水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。糖代谢异常。“不育”。已有临床相关疾病：脑卒中。病例特点提示继发性高血压：肾上腺疾病的可能性更大。首先针对高血压低血钾高尿钾的特点，经过停原高血压药，应用缓释维拉帕米替代治疗3周后，对患者进行卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮激素水平测定。结果显示卧位时醛固酮水平偏低而肾素水平略高，经立位激发后醛固酮/肾素比值为 2.3，基本上除外了原发性醛固酮增多症的可能。经过皮质醇节律及过夜、夜间小、大剂量地塞米松抑制试验，结果显示早8点、下午4点及零点的血皮质醇明显升高，但昼夜节律存在，同时ACTH在各时点的水平也明显升高，节律仍存。午夜零点的1mg地塞米松不能抑制晨起8点的ACTH和皮质醇释放，但第二天午夜零点的8mg地塞米松能够抑制晨起8点的ACTH和皮质醇释放。以上结果显示：血皮质醇、ACTH明显升高，提示为ACTH依赖性皮质醇增多症；同时小剂量地塞米松抑制试验不受抑制，而大剂量地塞米松抑制试验：能被抑制（下降>50％），支持为垂体来源的肾上腺皮质增多，即库欣氏病（Cushing’s disease）。与此同时我们还检查了生长激素、甲状腺轴激素、和性腺轴激素，其中生长激素和促甲状腺素释放激素水平轻度减低，其余基本正常。在进行内分泌腺体及功能激素检查的同时，我们也进行了相应的影像学检查，其中垂体及蝶鞍核磁显示垂体前侧偏左可见一直径3mm异常信号，T2高信号，T1信号混杂，增强扫描强化程度低于正常垂体。肾上腺CT显示右肾上腺增生，左肾上腺切除术后。经胸部CT除外肺部肿瘤。最终患者临床诊断为：垂体瘤，库欣氏病。经手术后病理证实为ACTH腺瘤。
该患者高血压的诊断终于确定了，高血压仅仅是继发于垂体瘤的临床表现之一，经过手术治疗病因去除了。遗憾的是患者已经出现严重的靶器官损害，经过临床评估该患者已经出现了高血压心脏损害：左心室肥厚；高血压肾损害：慢性肾功能不全CKD4期；高血压视网膜病变；周围动脉硬化症，并已存在严重的临床事件：脑梗塞。需要终身服药进行心脑血管疾病的二级预防。
总之，继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压，尽管所占比例并不高，但绝对人数仍相当多，常常早期既出现靶器官损害，不少继发性高血压可通过手术得到根治或改善，通过常规的诊疗程序可以及时发现继发性高血压的踪迹。
