桡动脉与经股动脉途径冠状动脉介入治疗出血和临床预后比较
经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是一项循经血管径路进行导管操作的微创技术，建立有效的血管入路尤为关键。传统手术径路通常为股动脉途径，易于穿刺及介入治疗，但有5％-10％的患者发生出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、后腹膜出血等穿刺部位并发症。自1989年加拿大Campeau[1]开始进行经桡动脉选择性冠状动脉造影、1993年荷兰Kiemeneij[2]开始经桡动脉冠状动脉介入治疗以来，桡动脉途径以其损伤小、穿刺部位并发症小等优势受到患者和介入医生的青睐，得到了广泛的推广和普及，已经成为国内许多医院及介入医生首选介入治疗方式。那么，两种途径的各有何优势？这些优势是否带来临床终点的获益？本文拟对这些问题做一综述。1. 桡动脉途径介入治疗特点
众所周知，与股动脉途径相比，桡动脉途径冠状动脉介入治疗存在自身特点。桡动脉表浅， 局部易于压迫止血，且无重要静脉和神经相伴，不易发生穿刺相关的神经血管损伤。接受桡动脉途径冠状动脉介入治疗后可立即拔除鞘管包扎，免去医生在术后6小时拔管压迫止血的工作，从而大幅度节省了人力资源。病人在拔管后可自由行走，无须强迫卧位，且迷走神经反射发生率低。但同时桡动脉途径也存在学习曲线长、导管支撑差、一般只能使用6F及以下导管等不足。不过，随着经桡动脉途径介入器械的改进以及操作经验的积累，特别是大腔指引导管和小外径球囊及支架的出现，目前经桡动脉途径可以完成几乎所有复杂的介入操作，包括血管内超声、光学相干断层现象等血管内检测技术。经桡动脉介入治疗不仅适用于简单病变，亦可顺利完成对无保护左主干病变、慢性完全闭塞病变、分叉病变、严重迂曲病变和急性心肌梗死等复杂病变的治疗。
2. 桡动脉途径与股动脉途径手术成功率及操作时间比较
早期对经桡动脉途径的主要顾虑是穿刺失败率高、操作时间及X线暴露时间长。早在2000年，Mann T等[3]报道了一项单中心研究，比较经桡动脉途径以及经股动脉途径介入治疗的效果，该研究中经股动脉介入治疗患者使用了perclose缝合器。结果发现，两种介入治疗途径手术成功率、并发症、术后住院时间以及患者当天出院率相似，但经股动脉途径组手术时间明显更长（57±22分 vs. 44±22分，P<0.01），主要是由于股动脉组需要使用缝合器装置。2004年，Agostoni P等[4]对12项随机研究（共计3224例患者）进行了系统回顾和荟萃分析，发现经桡动脉途径的手术失败率更高（OR：3.30；95％ CI：1.63 to 6.71），X线照射时间更长（8.9分 vs. 7.8分，P<0.001）。最近一项入选23项研究（>7000例患者）的荟萃分析显示，经桡动脉途径介入治疗时钢丝、球囊或支架不能通过病变的几率更高[5]。
来自美国国家心血管数据注册的报道是目前最大的观察性研究，共收集了来自606个中心的593094例手术的数据。该数据库资料显示尽管桡动脉途径介入治疗所占比例较小（1.32％），两组手术成功率（定义为残余狭窄≤50％以及狭窄解除≥20％伴TIMI血流≥2级）并无显著差异（OR：1.02；95％CI：0.92 to 1.12）[6]，两组造影剂用量无显著差异，经桡动脉介入治疗X线照射时间更长（13.5 min vs 11.4min， P<0.01）。在一项对420例接受诊断性冠脉造影及介入治疗的患者进行的研究中也发现，经桡动脉途径手术时间以及X线暴露时间明显延长[7]。
因此，尽管两种途径的总体手术时间相似，桡动脉途径X线暴露时间可能更长。另外，不断积累经桡动脉介入手术操作经验可能能够降低手术失败的发生率。一项观测研究显示，每年超过80例桡动脉介入治疗能够明显降低穿刺失败率、鞘管插入以及总体手术时间[8]。其他研究同样证实最初手术时间的差异会随着操作者经验的积累而明显降低。Jolly等[5]研究发现，对那些更喜欢桡动脉途径进行介入治疗的医生来说，通过病变的成功率无明显差异，而缺乏经验的术者其手术失败率明显增高。所以，早期对经桡动脉途径的顾虑随着器械的改进和经验的积累而被逐渐消除，那么，桡动脉途径是否真的具有减少出血并发症的优势？该优势能否转化为临床终点的获益？
3. 桡动脉途径与股动脉途径出血与临床预后比较
研究证实，PCI术后出血并发症增加不良心血管事件的发病率和死亡率。多项横断面研究和一些随机研究表明经桡动脉途径与经股动脉途径相比减少PCI相关的出血并发症[9,10,5]。美国国家心血管数据注册显示，桡动脉途径可以显著减少高危出血人群、例如女性和急性冠状动脉综合征（ACS）患者的出血并发症[5]。此外，接受桡动脉介入治疗也可使强化抗栓治疗[11]以及老年患者[12]出血并发症明显降低。2009年的一项荟萃分析显示，与股动脉途径相比，经桡动脉PCI可使严重出血事件风险降低73％ （0.05％ vs. 2.3％， OR 0.27， 95％ CI 0.16， 0.45，P<0.01）[6]。桡动脉介入治疗后出血并发症的减少与临床预后明显相关，PRESTO ACS研究亚组分析显示，与经股动脉途径相比，经桡动脉途径能够明显降低住院期间的出血并发症（0.7％ vs. 2.4％；P=0.05）以及1年死亡或再发心梗的发生率（5.5％ vs. 9.9％；P=0.05）[13]。一项入选38872例接受PCI术治疗的冠心病患者注册资料（其中桡动脉入径占20.5％）显示，桡动脉途径能够明显降低术后输血发生率（1.4％ vs. 2.8％，P<0.01），同时明显降低30天（OR：0.71；95％ CI：0.61 to 0.82）以及一年死亡率[14]。Johnman等[15]对苏格兰冠脉血运重建数据库中2000年4月到2009年3月共4534例行直接或补救PCI的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者进行分析，结果显示：经桡动脉介入治疗的患者从2000年的0增加到2009年的924例（P<0.001），多变量分析结果显示，使用桡动脉途径手术成功率更高（校正 OR 1.89，95％ CI 1.26-2.82，P=0.002），并发症风险较低（校正OR0.67，95％CI为0.51 - 0.87，P = 0.001），穿刺部位出血并发症（校正OR 0.66, 95％ CI 0.51-0.87, P=0.003）、心肌梗死（校正OR 0.66, 95％ CI 0.51-0.87, p=0.003）以及术后30天死亡（校正0.51, 95％ CI 0.04 - 0.52, P <0.001）风险均低，术后心肌梗死和死亡的差异在9年随访中依然存在。值得注意的是，这些研究存在局限性，大部分为观察性研究或者小型随机研究，且这些研究由熟练操作桡动脉介入治疗的医生开展，因而说服力不足。
2011年ACC会上，发布了全球首个全面比较经桡动脉介入治疗和经股动脉介入治疗在ACS患者人群预后的RIVAL（经¬桡动脉与经¬股动脉途径冠状动脉介入）研究[16]。该研究是迄今最大的关于经桡动脉介入治疗国际多中心、前瞻、随机、对照研究。研究按1:1的比例将ACS患者随机分为两组，分别采用桡动脉入径和股动脉入径进行PCI。主要终点为30天内死亡、心肌梗死、卒中或非冠状动脉搭桥术（CABG）相关大出血的复合事件。次要终点为30天内死亡、心肌梗死或卒中，以及30天内非CABG相关大出血。从2006年6月到2010年11月，32个国家158所医疗中心总共7021例患者入选本试验，其中经桡动脉介入治疗组3507例，经股动脉介入治疗组3514例。结果显示，两组患者基线资料无明显差别，手术成功率相似（95.4％ vs. 95.2％, P=0.83）。与股动脉介入治疗组相比，经桡动脉介入治疗组患者非CABG相关ACUITY大出血发生率（1.95％vs. 4.5％，P<0.001）和穿刺部位并发症的发生率（1.4％ vs.3.7％，P<0.001）均显著降低。但两组患者30天内的主要复合终点（3.7％ vs. 4.0％，P=0.5）和死亡率（1.3％ vs. 1.5％，P=0.47）均无显著性差异。其它30天临床结果，包括死亡（1.3％ vs. 1.5％）、MI（1.7％ vs. 1.9％）、卒中（0.6％ vs. 0.4％）以及支架内血栓形成（0.7％ vs. 1.2％）等次级终点的发生率相似（P均 > 0.05 ）。尽管经桡动脉和经股动脉的操作时间相似（35 vs. 34 min P = 0.62），但是经桡动脉的透视时间明显延长 (9.3 vs. 8.0 min， P < 0.0001）。经桡动脉穿刺点的更换率是经股动脉的2倍（90％ vs. 49％， P <0.0001）。进一步亚组分析发现，采用经桡动脉途径在经桡动脉手术量排在前1/3的介入中心有优势（HR 0.49，95％CI 0.28～0.87，P=0.015）；在STEMI患者中亦有优势（HR 0.60，95％CI 0.38～0.94，P=0.026）。
RIVAL试验针对目前关于经桡动脉介入治疗和经股动脉介入治疗争论的热点问题进行了研究对比，充分证实了经桡动脉介入治疗的安全性及有效性。但该研究发表后，在介入医师中引起广泛争议。RIVAL表明不论采取哪种途径，30天的死亡、心肌梗死、卒中发生率大体一致，只有在桡动脉手术量排前1/3的介入中心接受治疗的患者以及STEMI患者接受经桡动脉介入治疗的效果较好。经桡动脉入径学习曲线长，仅在经桡动脉介入治疗手术量大的中心患者可能获益，在非常规使用桡动脉入径的中心，经桡动脉介入治疗可能会导致操作时间延长以及其它不良事件的发生，而RIVAL研究中术者年平均经桡动脉介入治疗手术量仅为40例，使得研究缺乏足够说服力。经桡动脉途径的优势在STEMI患者中更加明显，这可能主要归因于出血事件给STEMI高危组带来的临床问题更严重，而降低出血发生率是桡动脉途径的最大优势。
随之而来，2011年在TCT上发布的RIFLE-STEACS（经桡路径和经股路径治疗ST段抬高急性冠脉综合征比较）试验[17]是一个多中心、随机、平行研究。主要终点事件是30天心脏死亡、卒中、心肌梗死、靶病变血运重建的复合事件的发生率。次要终点事件是30天心脏死亡、卒中、心肌梗死、靶病变血运重建事件发生率和住院时间。从2009年1月到2011年7月，共纳入1001例须行直接PCI的STEMI患者，随机分为经桡动脉介入治疗组（500例）和经股动脉介入治疗组（501例）。结果显示，经桡动脉组患者30天主要终点事件发生率明显低于经股动脉组（13.6％ vs. 21.0％，P=0.003）。与经股动脉途径相比，经桡动脉途径心脏死亡（5.2％ vs. 9.2％，P=0.020）、出血（7.8％ vs. 12.2％，P=0.020）发生率低，住院时间更短。多因素回归显示，桡动脉途径治疗是临床预后改善的独立预测因素。这一研究结果对经桡动脉路径介入治疗的进一步推广具有积极意义。
2012年，Joyal等[18]对包括RIVAL研究在内的10项随机对照研究共3347例STEMI患者进行荟萃分析，结果显示，与经股动脉途径相比，经桡动脉途径患者入院和术后30天死亡率均低（OR 0.53，95％ CI 0.33-0.84），血管并发症/血肿发生率低（OR 0.35,95％ CI 0.24–0.53），经桡动脉途径有降低主要出血并发症的趋势（OR 0.63,95％ CI0.35–1.12)。这个结果再次证实经桡动脉介入治疗STEMI的有效性、安全性。
基于上述研究结果，ESC最新（2012年）STEMI指南建议，如果直接PCI术者有桡动脉途径介入治疗经验，应首选桡动脉途径，为IIa推荐，B类证据。
4．两种路径的选择
与股动脉路径相比，桡动脉介入治疗存在优势，上述研究数据也进一步支持将桡动脉作为冠脉介入治疗首选路径，尤其在STEMI患者直接PCI。但是，必须注意到桡动脉路径以及上述研究的局限性，例如在学习曲线过程中暴露在放射线下的时间更长，因此需要不断完善操作技巧、积累操作经验，以减少不必要的X线曝光时间，使病人获益最大化。
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