GPI在ACS中的应用的证据、时机和路径选择
和研究例中高危的局部药物浓度高，能够和纤维蛋白原结合的水平的影响。这项研究连续入组了50例STEMI患者，随机分为经冠状动脉推注阿昔单抗组（25例）和经静脉推注阿昔单抗组（25例），术后持续注射12小时。评估基线和给药60min后血sCD40L水平。结果显示两组的sCD40L基线水平无显著差异〔（116.6±42.13） pg/mL比（124.9±43.04 ）pg/mL, P = 0.49〕，给药60min后IC组sCD40L水平下降了23％（P < 0.001），IV组sCD40L水平下降了11％（P < 0.001），IC组sCD40L水平降低更显著〔（73.04±12.21） pg/mL比（99.92±25.89） pg/mL, P < 0.001〕。最近的一项比较依替巴肽在冠脉内和静脉内应用的研究在行PCI的ACS患者中经冠状静脉窦取血比较GP Ⅱb/Ⅲa受体在局部的结合率，结果显示IC组明显高于IV组，cTFC评估微循环灌注情况，IC组也优于IV组。以上研究为经导引导管局部推注GPI，虽然增加了局部药物浓度，但还达不到药效最大化和药量最小化。这是因为经导引导管给药时药物可能会流失到病变前的正常分支血管（左回旋支或左前降支病变时尤为显著）或主动脉内，药物损失估计超过50％。那么在梗死相关动脉（IRA）内超选择地灌注GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂应该会显著提高局部药物浓度、达到最佳疗效、减少用药量并降低出血并发症。我们的一项研究共入选216例STEMI患者，随机分为对照组（108例）血栓抽吸后置入支架；试验组（108例）血栓抽吸后经抽吸导管在IRA内灌注替罗非班（10 ug/kg）后置入支架。两组均持续静脉滴注替罗非班（0.1ug/kg/min）12小时。结果显示：术后TIMI3级血流（97.22％比87.04％，P=0.049），CK-MB峰值（83.9U/L比126.1U/L，P=0.034）cTnI峰值（42.7ng/mL比72.5ng/mL，P=0.029），住院期间左室射血分数（P=0.049）试验组均明显好于对照组，随访9个月MACE发生率试验组和对照组相比有降低趋势（P=0.09）。
与静脉应用相比较，经冠状动脉内或者超选择在IRA内应用GPI显示出即刻的心肌灌注水平增加，梗死面积缩小，局部炎症反应减轻，远期随访显示临床预后有改善的趋势,但是需要大规模多中心随机对照试验为GPI在冠脉应用的安全性和有效性提供更有力的证据。
4 GPI应用的药物选择
阿昔单抗是最早发现并应用于临床的GPI药物，临床研究和证据也是最多的。小分子的药物和阿昔单抗相比较，具有无免疫原性，解离速率高血小板功能恢复快以及价格相对低廉等优势，那么不同种类的GPI临床应用的有效性和安全性有没有差别呢？
MULTISTRATEGY研究比较了745例STEMI患者行急诊PCI，随机分为大剂量替罗非班或阿昔单抗组，所有患者酌情接受西罗莫司洗脱支架或者金属裸支架。两组术后90分钟50％ST段回落率和随访8个月MACE无差别,但是阿昔单抗组严重和轻微血小板减少症发生率明显升高（4.0％比0.8％，P=0.004）。两项比较阿昔单抗与小分子GPI在急诊PCI中应用的荟萃分析显示，术后TIMI 3级血流和ST段回落率无统计学差异，30天死亡、再梗死和TIMI严重出血无显著差异。
综上所述，GPI可以显著减少ACS患者，特别是行介入治疗的中高危患者的缺血事件的发生率，并且可以改善临床预后。和导管室给药相比，传统上游给药方式并不能转化为临床获益，而严重出血发生率增加，因此在给药方式的选择上，应该充分权衡患者的风险和获益。和静脉给药相比较经冠状动脉内或者经IRA内局部给药可以改善心肌灌注水平，减少梗死面积，但需要进一步的随机对照试验验证。另外，不同种类的GPI之间并没有显著性的差别，因此价格相对低廉的小分子药物或许更适合经济欠发达地区。
