成人肥胖筛查和管理：美国预防服务工作组推荐声明
描述：这是美国预防服务工作组（USPSTF）关于成人肥胖和超重筛查推荐声明的更新。方法：USPSTF复习了关于筛查的利弊和初级医疗可行的或涉及非手术减肥干预的新证据。
推荐：USPSTF推荐临床医师筛查成人肥胖。临床医师应给予或转诊BMI≥30 kg/m2的患者行强化、多成分的行为干预（B级推荐）。
本文发表在 on 26 June 2012.
USPSTF对没有相关体征或症状的患者就特殊临床预防服务的效果做出了推荐。
其推荐的根据是服务的利弊和平衡评估的证据。在其评估中USPSTF不考虑提供服务的成本。
USPSTF认识到临床决策涉及到比单凭证据更多的考虑。临床医师应当理解证据但对特定的患者或情况应个体化做决策。同样USPSTF注意到除了临床利弊的证据外，政策和保险范围决策也需要考虑。
推荐的证据和总结
USPSTF推荐临床医师筛查成人肥胖。临床医师对BMI≥30 kg/m2的患者应给予或转诊行强化、多成分的行为干预。此为B级推荐。
表1描述了USPSTF分级，表2描述了USPSTF确定性净效益的水平分类。
基本原理
重要性
美国肥胖的患病率是高的，在成年男女中超过30％。肥胖伴有这样一些健康问题如冠心病、2型糖尿病、各种癌症、胆石症和残疾风险增高。肥胖患者中这些合并的医疗情况与更高地使用保健服务和更高的费用相关。
肥胖还与死亡风险增高相关，特别是青年人死亡高于老年人。肥胖成人中死亡的首位原
美国预防服务工作组推荐的临床总结
证据链的缺口；
结果对日常初级医疗实践不具普遍性；
缺乏重要的健康预后的信息。
更多的信息才允许对健康预后影响的估计。
*USPSTF将确定性定义为“预防性服务净效益USPSTF评估正确的可能性”。净效益的定义是：当在一般初级保健人群中实施时，预防性服务的益处减去害处。USPSTF根据总的可用证据性质，分配确定性水平，以评价预防性服务的净效益。
研究需要和差距
为检验肥胖筛查对长期体重和健康预后的直接影响，需要进一步的研究。较特殊的进一步研究的领域包括，确定减肥干预是否带来长期体重减轻和健康预后的改善。需要研究重新评估成人筛查的最优方法（例如腰围或腰-臀比）、解决老年人和其他亚组人群的体重管理、并检查行为和药物干预的成本-获益。比较效果试验可能提供关于有效干预成分的更多证据。
讨论
疾病负担
从1976年到1980年，美国肥胖和超重的患病率分别增加了134％和48％（2）。在2007年到2008年，美国40％的男性和28％的女性是超重的，32％的男性和36％的女性是肥胖的。在大多数年龄别和性别组中，肥胖的患病率超过30％，约20个美国人中有1人BMI≥40 kg/m2(3)。
依年龄和种族而异，已经显示肥胖与寿限缩短6-20年相关。肥胖成人死亡的首位原因包括缺血性心脏病、糖尿病、某些类型的癌症（例如肝癌、肾癌、乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌和结肠癌）和呼吸系统疾病（4）。
为了更新其2003年关于筛查成人肥胖和超重的推荐（5），USPSTF复习了当前的证据状态并检出了过去认定为空缺的新证据。USPSTF复习了有关筛查的利弊和初级医疗可行的或可转诊的减肥干预（6）。此更新的重点是非手术干预。
筛查试验的准确性
在2003年，USPSTF找出了充分的证据，表明BMI是检出超重成人的一项可接受的测量（5）。因此，USPSTF在这次综述中并不系统阐述肥胖和超重的临床筛查试验。
检出和干预的效果
没有检出比较筛查成人肥胖与不筛查的新试验。检出了总计58项减肥干预试验。其中38项试验（13 495例参与者）涉及到行为干预、18项试验（11 256例参与者）涉及到奥利司他加行为干预、3项试验（2652例参与者）涉及到二甲双胍加行为干预（4）。与2003年推荐时复习的研究相比，行为干预有33项新的试验、奥利司他加行为干预有16项新试验、二甲双胍加行为干预有3项新试验（4）。
行为干预
行为干预试验一般具有较高的质量，优质率达24％。行为干预试验的参与者平均BMI范围为25-39 kg/m2，所有试验平均BMI为31.9 kg/m2。行为干预试验中55％的参与者有临床或亚临床心血管危险因素如糖耐量受损（1）
这些试验大多数显示行为干预在12-18个月时对减肥的影响有统计意义（6）。对照组参与者减肥很少或未减，而干预组参与者比基线减重1.5-5 kg或4％。随着更多课程的干预显示减重更多。在头一年参加了12-26次课程的患者一般比基线减重4-7 kg（6％），而参加课程少于12次的患者，比基线减重1.5-4kg（2.8％）（6）。
参加课程次数增多，或治疗强度增高伴有更大的体重减轻。最高强度的干预包括自我监测、设定减肥目标、解决对改变的障碍和关于维持长期生活方式改变的策略。然而，这些成分中哪些与减肥相关尚未明确（6）。实现BMI降低和维持，至少12次课程是必需的。
因为筛查试验对长期健康预后（如死亡、心血管病和住院）影响的直接资料是缺乏的，故USPSTF检查了心血管病的生理危险因素。2项质量好的试验显示，在血糖水平高的超重和肥胖患者中，经行为减肥干预2-3年，糖尿病发病率降低30％ -50％（NNT为7）（7，8）。行为减肥干预对血脂预后有轻度影响，并显示血压和腰围有小幅降低（6）。
药物和行为联合干预
55％的行为干预试验和57％的奥利司他干预试验检查了有临床或亚临床心血管危险因素的参与者。二甲双胍试验检验了有糖尿病危险因素的参与者（4）。行为和药物（奥利司他或二甲双胍）联合干预可使体重减轻并改善生理预后。奥利司他可使体重平均减轻约2.6 kg，腰围减少1.9-cm并使空腹血糖水平降低。二甲双胍可使腰围减少1.5-cm；然而，它用于减肥并没有得到FDA的批准，因此被认为是标签外使用。此外，USPSTF没有找到停药后维持改善的证据（6）。
检出和干预潜在的损害
行为干预
行为减肥干预可能的损害包括骨矿物质密度降低和增加骨折风险、因体力活动增加所致的严重损伤和进食障碍的增多。虽然有限的资料提示可能与髋部骨密度降低相关，但骨丢失的临床意义尚未明确。这些试验没有发现减肥干预与严重损伤或进食障碍危险增加、减肥体重循环或抑郁相关的证据（6）。
药物和行为干预的联合
关于奥利司他可能的危害存在一些担心，因为最近FDA报告了严重的肝病且缺乏长期安全性资料（9）。最近提出奥利司他与可能的肾脏和胰腺损害相关，但没有发现支持这些潜在危害的证据（10）。奥利司他和二甲双胍都可引起轻到中度胃肠道不良反应，甚至会导致停药。
对公众评论的反应
本推荐声明的草稿从2011年10月26日到11月23日在USPSTF网站发帖征求公众的评论。在最终的推荐声明写作过程中，复习了收到的所有评论。特别是对这些评论的反应使临床考虑和讨论两节中“强化”和“多成分”的定义得到了澄清。执行一节得到扩展以反映基于社区方案的转诊。其它节推荐扩展包括来自其它专业协会的推荐。临床考虑一节扩展以阐明为什么超重没有包括在推荐声明中。综述的范围一节被重新提炼以阐明更新的范围。有些回答者询问费用，USPSTF在其评估服务的效果时没有考虑费用。
过去USPSTF推荐的更新
在2003年，USPSTF推荐临床医师对所有成人患者筛肥胖并提供强化的咨询服务和行为干预以促进肥胖成人保持减肥（B级推荐）。USPSTF认为对肥胖成人推荐或反对使用中等或低强度咨询服务与行为干预一起来促进持续减肥(I statement)，或对超重成人使用任何强度的咨询服务与行为干预来促进持续减肥(I statement)，证据都是不足的（5）。当前推荐的一种改变是USPSTF找到了充分的证据，表明对肥胖成人强化、多成分行为干预也能改善糖耐量和心血管病的其它危险因素。当前推荐的另一种改变是它仅解决了BMI≥30 kg/m2的个体；它并没有解决BMI为25-29.9 kg/m2超重成人的筛查效果。虽然某些研究包括了超重患者，但干预对超重与肥胖的不同影响未能确定。
其它的推荐
国家健康研究所和加拿大预防保健工作组推荐使用BMI和腰围筛查成人的肥胖。两个组织还推荐减肥和体重保持治疗应当包括低卡路里饮食、增加体力活动和行为治疗。他们还建议考虑使用对BMI≥27 kg/m2且合并医疗情况的患作为多成分方案的一部分，考虑使用减肥药物（11，12）。
美国家庭医师学会支持USPSTF关于筛查成人肥胖的推荐（13）。美国产科和妇科学会推荐常规医学检查包括评估患者的体重和BMI（14）。当资源不能满足病人的需要、病人的BMI≥40 kg/m2、或病人的BMI≥35 kg/m 2且合并有医疗情况或未能适当干预之前，也推荐医师考虑转诊作进一步评估和治疗（15）。
胡世红译自：
Annals of Internal Medicine，2012，V157（5）：1～6
References
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