药物洗脱支架植入后的新生内膜覆盖：OCT研究的发现
关键词：OCT IVUS DES 内膜 影像诊断技术
光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)的原理与血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）类似，但与IVUS比较，OCT提供了10倍于IVUS的分辨率（大约10µm）。OCT这种高分辨率的优势对评价动脉粥样斑块特征，包括测量纤维帽厚度、罪犯斑块内巨噬细胞密度，支架置入后即刻支架贴壁情况、组织脱垂，支架置入后支架表面组织覆盖的情况等，是其他成像模式无法比拟的，因此目前受到临床高度关注。
早期金属裸支架的内膜增生厚度大于500µm，使用冠状动脉造影及IVUS就可以显示清楚。近年应用的药物洗脱支架（DES）因内膜覆盖厚度少于100µm，IVUS无法清晰显示内膜增生厚度。另外，目前DES术后支架内晚期或极晚期血栓形成的报道日益增多，而这种晚期或极晚期支架血栓形成可能与支架不完全再内皮化有关。OCT的高分辨率就有可能提供支架术后支架表面有无内膜覆盖及其组织覆盖程度进行详细的分析和评价。
近几年，国内外利用OCT评价不同类型冠状动脉内支架置入后内膜覆盖情况的报道不断增加，也认为OCT是目前冠状动脉支架置入后内膜覆盖情况的最好工具。我们曾经应用OCT对置入的药物洗脱支架及金属裸支架（BMS）在不同时间点成像。OCT清楚显示BMS术后5~93个月几乎所有支架表面均有不同程度内膜增殖覆盖，不论是在BMS术后5~10个月，还是术后23~93个月，其内膜最大增殖厚度、血管腔直径和截面积丢失及直径和面积再狭窄方面的差异均没有统计学意义，也说明BMS术后再狭窄大多数发生在6个月以内，6个月以后相对比较稳定。药物涂层支架术后6~10个月内引起最大内膜增殖厚度、血管直径和截面积的丢失和再狭窄率方面均明显低于BMS，DES术后5~10个月部分支架支撑杆表面没有内膜覆盖，其中1例患者在DES术后29个月出现心肌梗死，OCT发现支架支撑杆与血管壁分离，支撑杆表面有血栓覆盖。这些结果也说明DES术后可能引起支架支撑杆表面内皮覆盖不全而导致远期支架内血栓形成。从OCT结果也可以提示药物洗脱支架后长期抗血小板治疗的重要性。国外有人观察雷帕霉素药物洗脱支架（SES）及BMS的3个月的OCT图像，发现BMS支架的支撑杆几乎完全被内膜覆盖，SES支架的支撑杆未贴壁的是15％、内膜未覆盖的是15％，这说明再BMS患者中双重抗血小板没有必要超过3个月。也有人报道在急性冠脉综合症（ACS）和非ACS患者中均置入SES，3个月后随访的OCT结果可见2组均有支架未被内膜覆盖，这说明支架的内膜覆盖与是否ACS无关，均需长期双重抗血小板治疗。另外也有人报道DES后12个月和2年，OCT检查显示DES支架表面仍有内膜未覆盖，并且发现支架的内膜覆盖与是否患糖尿病无关，说明双重抗血小板治疗应超过12个月。ODESSA 研究是利用OCT评价药物洗脱支架的安全性。该研究为前瞻性、随机对照研究，比较了常用的不同冠脉洗脱支架和金属裸支架置入后内膜覆盖的程度，特别探讨了长病变置入多枚DES后支架重叠部位的组织覆盖。该试验共选择77 例患者，共置入189 枚支架，每个病变植入的支架数为2.4±0.6 枚。77例患者随机分别置入雷帕霉素支架（SES）、紫杉醇支架（PES）、雷帕霉素衍生物支架（ZES）和金属裸支架四组，以2：2：2：1 的比例置入SES支架患者22 例，PES支架患者22 例，ZES支架患者22 例, 金属裸支架患者11 例。一级终点为6 个月后用OCT评价在支架连接重叠部位内膜覆盖不全和支架金属丝异位。在随访的75 例患者中，分析了250 个支架段，以每0.3 mm距离截取了6,968个横截面和53,047个支架金属丝断面。在初级终点支架间重叠部位分析，裸金属支架组内膜未覆盖率占1.8％，无支架金属丝异位；药物洗脱支架组内膜未覆盖率为2.7％，支架金属丝异位2.7％（P=0.81）。对所有支架段进行分析，内膜未覆盖率在SES 组5.9％，PES组2.1％， ZES 组0.01％，裸支架组0.8％（P<0.001），支架金属丝异位SES 组2.3％，PES 组2.3％， ZES组0.01％，裸支架组0.1％。次级终点支架间重叠部位分析，内膜未覆盖率SES 组5.8％，PES 组2.7％， ZES 组0.02％，裸支架组1.8％（P<0.001）,支架金属丝异位SES 组2.9％，PES 组5.5％， ZES 组0.04％，裸支架组0％。有报道用OCT随访分叉病变边支血管SES及BMS，共观察41个分叉边支的支架，28个SES的70个支撑杆，13个BMS的23个支撑杆，发现在分叉边支处的SES支架支撑杆内膜覆盖明显少于BMS支架，这能解释SES组晚期分叉病变血栓事件高于BMS组。此外，OCT对连续观察生物降解支架的降解时间和观察SES引起的动脉瘤也有明显优势。
如同任何一种诊断技术，OCT也有缺点及限制。OCT最大的限制是穿透深度，只有1.5毫米左右。另外，因为近红外线很难穿过红细胞，OCT成像时需要阻断血流或冲洗血管以排除血管中的血液。这使OCT的操作较为复杂。还有，OCT的扫描范围（直径）只有7毫米，小于IVUS的10-15毫米。随着OCT技术的开发和改善，相信OCT将成为临床上常规影像诊断技术。
