外周血管病防治专家谈 下肢动脉闭塞症的治疗
《外周血管病防治专家谈》由专职负责首长保健的医学专家集体编写而成，以问答的形式介绍了老年外周血管病的临床治疗与预防保健等问题，旨在通过普及健康知识，干预不良生活方式，强化降脂治疗，帮助外周血管病患者从心肌梗死和脑卒中等的高风险中走出来。本书语言通俗简洁，内容有趣实用，形式新颖，可供科普工作者、基层医生和广大老年朋友阅读参考。
《外周血管病防治专家谈》封面
11.下肢动脉闭塞症有哪些药物治疗建议?
下肢动脉闭塞症可用降压、降脂，抗血小板聚集等药物进行治疗。这些治疗仅能延缓下肢动脉闭塞的病程进展，不能从根本上消除下肢动脉闭塞症血管的狭窄、闭塞。
12.怎样选择抗血栓治疗?
对慢性病患者，合理的抗栓治疗可延缓病程进展，防止动脉急性血栓性闭塞，或预防动脉重建术及其他介入治疗后的血栓并发症;对急性动脉闭塞者，有效的抗凝药物治疗可阻止动脉血栓向其近端和远端分支动脉发展。
(1)慢性肢体缺血：可进行抗血小板治疗。①阿司匹林：对慢性肢体缺血患者，如果合并有症状的冠心病或脑血管疾病，与无抗血小板治疗相比，推荐终身服用阿司匹林75~325mg/d;如果不合并有症状的冠心病或脑血管疾病，也建议终身服用阿司匹林;对接受腹股沟下人工血管搭桥的患者，建议应用阿司匹林。②噻氯匹定：建议用氯吡格雷代替噻氯匹定。③氯吡格雷：与无抗血小板治疗相比，推荐氯吡格雷，但建议首选阿司匹林。④西洛他唑：对致残性间歇性跛行患者，如果保守治疗、调整危险因素和运动疗法无效并且没有外科手术或导管介入治疗指征，建议应用西洛他唑。对非致残性间歇性跛行患者，不建议应用西洛他唑。⑤前列腺素：对肢体缺血患者，不推荐使用前列腺素。⑥其他药物：对间歇性跛行患者，不推荐使用抗凝药。
(2)急性肢体缺血。①肝素：对急性动脉栓塞或血栓形成患者，建议立即应用普通肝素进行全身抗凝治疗。对于接受栓子切除术的患者，建议应用普通肝素全身抗凝后长期服用维生素K拮抗药预防血栓复发。②溶栓：对急性(<14天)动脉血栓形成或栓塞患者，如果溶栓治疗期间发生坏疽和缺血性神经损伤的危险性较低，建议行动脉内溶栓治疗。③维生素K拮抗药(VKA)：对腹股沟下股动脉、腘动脉或远端静脉搭桥的患者，不建议常规应用VKA。④联合应用VKA和阿司匹林：对常规进行腹股沟下血管搭桥、没有闭塞危险因素的患者，不建议联合应用VKA和阿司匹林;对具有桥血管闭塞和截肢高危因素的患者，建议联合应用VKA和阿司匹林。
13.怎样进行扩血管治疗?
血管扩张药应根据具体情况，灵活选择。通过扩张血管，改善侧支循环，增加缺血区的血供，临床症状可得到控制。现应用较多且有广泛应用前景的是激肽释放酶和前列腺素E1。除具扩血管作用外，它们还具有抗血小板聚集、溶解纤维蛋白等作用。
(1)胰激肽酶释放片(简称TPK)：西方国家从20世纪70年代就用此药治疗外周血管疾病，患有急性心肌梗死及出血风险高的疾病的患者禁用或慎用。用法：56~112U每日3次，饭前服用，6~8周为一疗程。
(2)血管舒缓素：可扩张小动脉，用于外周血管病的治疗。颅内高压、肿瘤、严重心衰患者禁用。用法：先肌内注射20U每日1~2次，显效后改口服，10U每日3次，3周一疗程。
(3)前列地尔注射液：是能实行“靶向治疗”的微脂球载体前列腺素E1，选择在末梢病变血管的部位集中释放，具有强烈的扩张血管和抑制血小板聚集作用，严重心功能不全患者、妊娠或可能妊娠的妇女以及对本品过敏的患者禁用。用法：成人每日1次，5~10微克加100毫升生理盐水(或5%葡萄糖溶液)静滴，或直接入壶。2~4周为一疗程。
14.怎样进行降脂治疗?
积极的降脂治疗，改善脂质代谢异常，可延缓下肢动脉闭塞症进程。患有下肢动脉闭塞症者，经调整膳食及改善生活方式血脂仍明显异常者，应考虑使用降脂药物。目前广为应用的是他汀类药物。但要注意，老年人病理生理特点决定应将“安全”放到首位，老年人具有如下特点：①有不同程度肝、肾等多器官功能衰退;②服用多种药物，易因药物相互作用发生不良反应;③对药物的耐受性差，易发生药物不良反应;④一旦发生不良反应，易导致多脏器损害，甚至危及生命。所以老年人群降脂治疗要注意药物强度。对比年轻患者，相同剂量他汀类药物，老年人比年轻患者血脂水平要多降3%~5%;年轻患者增加一倍的剂量降低密度脂蛋白疗效增加6%，而老年患者只需增加半倍的剂量，可获同等疗效。对老年患者不宜提倡强化降脂，应遵循个体化原则。
(1)3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制药(简称他汀类)：临床上常用的有洛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀及以洛伐他汀为主要成分的血脂康。用于高胆固醇血症、以血清总胆固醇升高为主的混合型高脂血症以及动脉粥样硬化性疾病的一级预防和二级预防。一般耐受良好，常见不良反应为胃肠道不适、肌痛、肌无力、头痛和皮疹。实验室指标异常主要有肝脏转氨酶和肌酸激酶轻度或中度增高，绝大多数可自行恢复或减量、停药后恢复。
(2)苯氧芳酸类衍生物(亦称贝特类)：常用的有吉非贝齐、非诺贝特等。下肢动脉闭塞症患者血清三酰甘油水平显著升高者，应选用贝特类药物。高三酰甘油血症以及以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症，应选用贝特类药物。常见消化道不适，常为短暂性，不需停药;出现伴血清肌酸激酶升高的肌炎样疼痛，应及时停药。
(3)胆酸螯合剂：包括考来烯胺和考来替泊，可明显降低血清低密度脂蛋白胆固醇水平，且安全性好。但因有异味，用量又大，不易为患者接受，在临床上地位有下降趋势。
(4)烟酸及其衍生物：包括普通烟酸制剂和阿西莫司。主要作用降低胆固醇和三酰甘油。除纯合子家族性高胆固醇血症和Ⅰ型高脂蛋白胆固醇血症外的任何一种高脂血症均适用。严重的不良反应是消化道溃疡、糖耐量降低、糖尿病恶化、血尿酸增高，甚至引起痛风。
(5)普罗布考：可使Q-T间期延长，避免与延长Q-T间期的药物合用，严重心肌损害者慎用。
15.中医中药治疗如何另辟蹊径?
中医认为，“血行瘀滞，脉络不通”是下肢动脉闭塞症的病因。中医在对周围血管疾病的认识上，创立了血瘀证及活血化瘀法、内消法与托里法、辨证论治整体疗法，以及各种外治疗法和手术疗法积累了许多宝贵经验。有关人士依据临床经验总结了周围血管疾病活血十法：①益气活血法;②温通活血法;③清热活血法;④活血利湿法;⑤行气活血法;⑥养血活血法;⑦活血破瘀法;⑧补肾活血法;⑨滋阴活血法;⑩通下活血法。临床分为阴寒型、血瘀型、湿热型、热毒型四型，活血化瘀的中药根据作用机制分为有抗血小板作用的如丹参、川芎、赤芍、红花、当归等;有抗凝作用的如地龙、水蛭、麻黄等;有促纤溶作用的，如赤芍、红花、生姜、益母草、川芎、当归、丹参等;有改变血液流变学性质的如丹参、川芎等提取物;有增强血管内皮抗血栓功能的如蒲黄、丹参、野菊花等;有扩张血管作用的如丹参、川芎、红花、蒲黄、穿山甲、益母草等;有改善微循环的如丹参、桃仁、红花、丹皮等;有降血脂作用的如黄姜、郁金香、红花、丹参、山楂、三七、当归等;有调节免疫功能的如丹参、桂肉、生地、麦冬等;有抗变态反应、抗炎作用的如当归、鸡血藤、白芍、当归等;有镇痛镇静作用的如丹参、当归、延胡索、乳香等。其中最常用的为丹参、川芎、当归、水蛭、芍药、大黄、红花、三七、益母草等。常用的中成药有丹参注射液、复方丹参片、复方丹参滴丸、川芎嗪片、川芎嗪注射液、脉络宁注射液等。常用方剂有四庙勇安汤加味、清营解毒汤、黄连解毒汤、犀牛地黄汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、西黄丸等。服用中药时，一定遵中医医嘱。
（责任编辑：莉莉）
