慢性心力衰竭并发症 心力衰竭防治专家谈（五）
《心力衰竭防治专家谈》由专职负责首长保健的医学专家集体编写，共3章，以问答的形式介绍心力衰竭的预防、治疗及保健常识，旨在指导患者在日常生活中如何配合治疗、预防发作、加强保健、提高生活质量。本书语言通俗、文字简明易懂，适合心力衰竭的高危人群、患者及家属阅读参考。
心力衰竭防治专家谈
心衰症状这里所讲的慢性心力衰竭是指慢性收缩性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。根据我国2003年的抽样统计成年人心力衰竭患病率为0.9%，老年患者的患病率远高于该水平。引起慢性心力衰竭的基础心脏病的构成比，我国过去以风湿性心脏病为主，但近年来其所占比例已趋于下降，而高血压、冠心病的比例明显上升。如据上海市的一项统计，1980年慢性心力衰竭的病因风湿性心脏病为46.8%占首位，至2000年仅为8.9%退居第三位，而冠心病、高血压病已跃居第一、二位。
1.慢性心力衰竭是由什么原因引起的 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血流动力负荷过重、炎症)引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室射血和(或)充盈功能低下。临床上以动脉系统缺血、静脉系统淤血为特征而引发的一系列临床症候群。心衰的主要特点是呼吸困难和乏力，因此限制了运动耐量，造成体液潴留，导致肺淤血和外周水肿。这些异常都可以造成病人个体功能障碍并影响生活质量，但并非同时出现。某些病人运动耐受性差而体液潴留很少，而另一些病人主要表现为水肿而呼吸困难和乏力的症状较轻。由于并非所有的病人在疾病初期和发展过程中都有容量负荷过重，“心力衰竭”这个名词比过去的“充血性心力衰竭”更恰当。
2.慢性心力衰竭有哪些表现 心力衰竭的症状与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和(或)左心室衰竭引起肺淤血、肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉淤血和水钠潴留。在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭。出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。
3.慢性心衰容易并发的疾病有哪些
(1)呼吸道感染：较常见，由于心力衰竭时肺部淤血，易继发支气管炎和肺炎，必要时可给予抗生素。
(2)血栓形成和栓塞：慢性心力衰竭的患者运动耐量下降，卧床休息的时间明显增加，而长期卧床的时候，下肢血液流动速度减慢，容易导致下肢静脉血栓形成，脱落后可引起肺栓塞。肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状，大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血压下降，同时肺动脉压升高，右心衰竭加重。巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心源性休克和猝死。心力衰竭伴有心房颤动者，易发生心房内血栓，栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞。
(3)心源性肝硬化：由于长期右心衰竭，肝脏长期淤血缺氧，小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生，晚期出现门脉高压，表现为大量腹水、脾大和肝硬化。
(4)电解质紊乱：常发生于心力衰竭治疗过程中，尤其多见于多次或长期应用利尿药后，其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。
4.怎样治疗慢性心衰 早在20世纪40～60年代，医学专家认为心力衰竭是由于心肌收缩力降低造成的，主要以洋地黄、利尿药进行治疗。衰竭的心脏就像一匹有病的老马，洋地黄就像马鞭，抽一下马儿，马就跑得快一些，但如果不断地抽打，马儿最终还是跑不动了。到了70～80年代，医学界对心衰的认识又发生了变化，认为心室负荷过重导致了心衰，开始应用血管扩张药、正性肌力药治疗心衰。90年代以后，对心衰的认识有了里程碑式的飞跃，“神经内分泌的激活”导致了心衰的发生与发展，逐步确立了以血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、β受体阻滞药、醛固酮拮抗药为三大基石的慢性心衰治疗方案。
(1)休息。
(2)控制钠盐摄入。炒菜时尽量少放盐，减少食物中钠盐的摄入，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。
(3)积极防治病因及诱因。
(4)全部慢性左心功能不全的患者包括无症状患者，均需应用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)，并且终生服用。ACEI推荐剂量较大，从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，如卡托普利150mg/d，依那普利20mg/d等。同时应注意监测血钾、肾功能等。
(5)所有有症状的心衰患者，均应长期使用利尿药，且根据病情适当调整剂量和品种，并辅以足量ACEI类药物。可联合用药(如螺内酯与噻嗪类利尿药)或静脉短期加强用药。
(6)地高辛适用于心衰伴快速心房颤动的患者以及有症状的心衰患者。用量为0.125mg/d～0.25mg/d，有些房颤病人可短期适当加量，将心率控制在70/min左右为宜。
(7)除非合并心绞痛或高血压，对慢性心衰患者一般不主张应用钙拮抗药。
(8) β受体激动药和磷酸二酯酶抑制药，仅限于应用在终末期心衰和准备行心脏移植的患者;低剂量多巴酚丁胺或米力农静脉滴注，可短期用于难治性心衰患者。
(9)所有的NYHAⅡ级、Ⅲ级及病情稳定的心衰患者，均需应用β受体阻滞药。用药前提是，在ACEI和利尿药基础上，血流动力学已稳定、症状已改善。用法：从小剂量开始，每2～4周加倍剂量，递增至最大耐受量或靶剂量。例如，国外靶剂量为：比索洛尔10mg/d，卡维地洛50mg/d等，起始剂量一般为目标剂量的1/8左右。国人合适剂量有待临床试验探索。
(10)心衰合并无症状心律失常时不必特别抗心律失常治疗。
(11)除非合并房颤和(或)有血栓栓塞病史，心衰患者不必常规抗凝治疗。
(12)不能耐受ACEI者，可使用沙坦类(ARB)或者肼屈嗪(肼苯达嗪)加硝酸酯类药物。
(13)有呼吸困难者可给予吸氧。
(14)并发症及其治疗。①呼吸道感染：较常见，必要时应用抗生素;②血栓形成和栓塞：避免长期卧床，经常活动肢体，一旦发生及时给予溶栓或抗凝治疗;③电解质紊乱：低钾血症最为常见，定期复查并及时纠正。
(15)有瓣膜病变及心脏机械并发症的心衰患者，需评估有无手术治疗指征。
(16)合理使用非药物疗法、介入或手术治疗。
（责任编辑：莉莉）
