急性心力衰竭临床表现 心力衰竭防治专家谈（四）
《心力衰竭防治专家谈》由专职负责首长保健的医学专家集体编写，共3章，以问答的形式介绍心力衰竭的预防、治疗及保健常识，旨在指导患者在日常生活中如何配合治疗、预防发作、加强保健、提高生活质量。本书语言通俗、文字简明易懂，适合心力衰竭的高危人群、患者及家属阅读参考。
心力衰竭防治专家谈
急性心力衰竭，简称急性心衰，与慢性心衰不同，顾名思义，急性心衰的发病十分急促及凶险，是由于各种病因使心脏这样一个人体中的泵血器官在短时间内发生功能障碍，而心脏本身的代偿功能又不能及时建立，从而导致的急性心排血量减少的一种临床综合征，若没有得到及时的治疗，急性心衰直接威胁到患者的生命。由于心脏分为左右两部分，根据受累心室的不同而将急性心力衰竭分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，这两种心衰在临床表现上有着很大的不同，其中以急性左心衰竭多见。其临床表现包括昏厥、心源性休克、心搏骤停和急性肺水肿等。
1.常见病因 ①与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等;②感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流;③二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房淤血扩张，因而引起肺静脉压升高;④其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kPa(36mmHg)时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿，严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心源性休克。
2.临床表现 病人常突然感到极度呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位呼吸，恐惧表情，烦躁不安，频频咳嗽，咳大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿啰音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。
3.三种不同分级方案 急性心力衰竭(AHF)分级与预后密切相关，分级越高，AHF的病死率越高。根据临床表现和胸片改变进行Killip分级，根据临床表现和血流动力学特点进行Forrester分级，这两种分级适用于新发的急性心力衰竭。第三种“临床严重性”分级已在心肌病研究中得到证实，并根据临床表现确定。它更适用于慢性心力衰竭失代偿时。
(1)Killip分级：Ⅰ级。无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状，病死率0%～5%。Ⅱ级。心力衰竭，诊断标准包括啰音、奔马律和肺静脉高压，肺淤血，但湿啰音局限于肺野下1/2，病死率10%～20%。Ⅲ级。严重的心力衰竭，肺水肿伴满肺湿啰音，病死率35%～40%。Ⅳ级。心源性休克,症状包括低血压(SBP≤90mmHg)，外周血管收缩的表现如少尿、发绀和出汗，病死率85%～95%。
(2)Forrester分级：根据临床特点和血流动力学特征各分为4级。根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺淤血(啰音、胸片异常)进行临床分级，根据心脏指数降低(≤2.2L/min/m2)和肺毛细血管压升高(>18mmHg)进行血流动力学分级。
(3)“临床严重性”分级：根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血表现)进行临床严重性分级。患者分为Ⅰ级(A组)(皮肤干、温暖)，Ⅱ级(B组)(皮肤湿、温暖)，Ⅲ级(L组)(皮肤干冷)和Ⅳ级(C组)(皮肤湿冷)。急性心力衰竭患者可以有不同的临床表现。
4.治疗 急性左心衰竭时的缺血和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。
(1)减少静脉回流：患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流，必要时，可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟，以保证肢体循环不受影响。
(2)吸氧：立即高流量鼻导管吸氧，加压高流量给氧每分钟6～8升，可流经25%～70%酒精后用鼻管吸入，加压可减少肺泡内液体渗出，酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气，也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。若病情严重且医疗条件许可，立即到医院给予采用面罩呼吸机持续加压呼吸等。
(3)镇静：皮下或肌内注射吗啡5～10mg或哌替啶(度冷丁)50～100mg，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年患者可适当减少药量或改为肌内注射，对于神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。
(4)快速利尿：静脉给予作用快而强的利尿药，如呋塞米(速尿)20～40mg或利尿酸钠25～50mg，以减少血容量，减轻心脏负荷。应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。
(5)血管扩张药：静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力。但应注意勿引起低血压，也可舌下含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯降低肺循环静脉压。
(6)正性肌力药：如多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制药对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，一般不用，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。
(7)洋地黄类药物：如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类药，如毛花苷C(西地兰)、毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)等，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，对于老年患者起始剂量可给予0.2～0.4mg，2h后可酌情再给0.2～0.4mg。对于急性心肌梗死，在急性期24h内不宜应用洋地黄类药物。二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如心房颤动快速室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。
(8)氨茶碱：对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。不良反应是室性早搏和(或)室性心动过速，故应慎用。
(9)皮质激素：氢化可的松100～200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静脉滴注亦有助于肺水肿的控制。
(10)病因治疗：待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。
（责任编辑：莉莉）
