肺癌的诊断治疗预防（中）
肺癌是一种好发血行转移的恶性肿瘤，治疗失败的主要原因是发生远处转移（如脑、肝脏、肾上腺、骨等器官的转移）。因此，治疗上不仅要采用局部治疗方法（如外科手术和/或放射治疗），而且还须兼顾全身治疗（如化疗、生物治疗和中医药治疗等），以消除病人体内残存的微小转移癌灶。绝大多数的肺癌病人需要通过综合治疗措施，才能最大限度地减少复发转移，提高生存率，改善生活质量。
目前，肺癌的治疗方法主要包括外科治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗、介入治疗、热疗和中医药治疗等。
外科治疗
肺癌的外科治疗主要是根治性手术。有些相对晚期的肺癌患者在经过手术前化疗后病灶明显缩小，使难以切除的病灶达到了“根治性”切除，取得了较好的疗效。但外科“根治性”手术，并非真正意义上的根除肺癌，要取得好的疗效，还是要通过多学科的综合治疗，才能提高患者的长期生存率。
非小细胞肺癌的
外科治疗
手术原则：彻底切除肺部原发肿瘤及相应的淋巴结；尽可能大范围保留余肺，并发挥余肺的代偿功能；减少手术创伤，提高术后生存质量。大多数非小细胞肺癌病例，术后需辅以放疗、化疗和生物治疗等综合治疗。
手术治疗后的复查：对于肿瘤完全切除的I~IV期肺癌患者，术后的头2年应每4~6个月复查1次，包括病史和体格检查、胸部增强CT；随后每年1次，包括病史和体格检查、胸部非增强CT。
小细胞肺癌的外科治疗
小细胞肺癌的特点是恶性程度高，病情发展快，易出现血行转移，对放、化疗高度敏感而单纯手术治疗效果欠佳，远期生存率低等。因此，尽管20%~30%的小细胞肺癌病人就诊时仍属局限期，其中的1/3可手术切除，但外科手术在小细胞肺癌综合治疗中的地位一直存在争议。
放射治疗
放射治疗简称放疗，它是利用放射性物质所释放的射线杀伤癌细胞的治疗方法。放射线对生长旺盛及幼稚细胞的杀伤作用较强，而正常细胞对其可耐受，即使受一定损害后仍能恢复，放射治疗就是利用这一原理对肿瘤进行治疗的。对于40%有纵膈淋巴结转移的肺癌来说，放射治疗是主要的治疗手段，对于50%有远处转移的肺癌而言，放射治疗是有效的姑息治疗方法。
放射治疗的原则和适应症
1.早期（I期和II期）非小细胞肺癌患者如由于医学原因不能接受外科治疗，但一般状况较好和预计生存期较长，应接受根治性放疗。
2.接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括3度食管炎、血液学毒性和其他情况。对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。
3.如肿瘤完全切除（切缘阴性）而纵膈淋巴结受侵（淋巴结阳性），术后应接受4个周期的辅助化疗，然后行放疗；如患者能够耐受亦可行同步化放疗。如肿瘤不完全切除（切缘阳性），且不能再次手术切除，则术后应先行放疗然后再辅助化疗，或先化放疗然后辅助化疗。
4.一般状况尚好的ⅢB期非小细胞肺癌患者。
5.对准备进行诱导化疗的患者，应在诱导化疗前取得其基线的CT图像。如果可能，开始的放射野应该包括化疗前的肿瘤体积，然后缩小放射野包括化疗后的肿瘤体积，给予加量照射。然而，对肺功能不佳的患者，或肿瘤体积太大的患者，诱导化疗后放疗的靶区可以仅包括化疗后的肿瘤体积，以避免过大的肺毒性。
6.现代的三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）是目前最先进的放疗技术。已经建立了3DCRT技术的医院，应该把它们用于所有的肺癌患者，并用CT或PET-CT来进行放疗计划的设计。对还没有上述先进技术的医院，可采用常规的放疗技术，但是必须非常注意对肺、心脏和脊髓等的保护，以避免放射性损伤。
7.局限期的小细胞肺癌患者。
8.伴有脑转移的肺癌患者。
放射治疗的种类
根治性放射治疗：适合于局限在一侧胸腔内的肺癌，无论有无肺门、纵膈淋巴结转移。
姑息性放射治疗：适合于晚期肺癌的骨转移的疼痛，脑转移的瘫痪，脊髓压迫的截瘫等。
术后放射治疗：适合于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性的病例。
预防性放射治疗：适合于小细胞肺癌治疗后达到完全缓解者。小细胞肺癌最常见脑转移，生存期＞2年者，脑转移率高达60%~80%，所以应该预防性全脑照射。
放射治疗的并发症
放射治疗并发症包括严重、威胁生命和致死性3个级别。急性放射性损伤是指发生在放疗开始后90天内的毒副作用；后期放射损伤多发生在放疗结束后6~18个月，多为不可逆的组织损伤。
1.放射性食管炎：表现为进食疼痛，治疗可继续进行，严重时需静脉输液，加强营养，暂停放疗。2.放射性肺损伤：表现为咳嗽、咳痰、胸痛、气短、发热等症状，可抗感染治疗，吸氧和肾上腺皮质激素等对症治疗。3.放射性皮炎：表现为色素沉着、毛囊疹、干性脱皮，患者应注意保护和清洁放射野皮肤，防止外伤和感染。4.放射性脊髓炎：是肺癌放疗中严重的并发症。早期低头时双下肢有触电感，以后有下肢麻木、无力，甚至截瘫。治疗比较困难，扩张血管药物、激素和维生素疗效不能肯定，所以重在预防。5.放射性心包炎和心肌炎：少见，一般发生在放疗后半年到8年之间，主要是心包纤维化，以对症治疗为主。
化疗
在人类疾病的药物治疗方法中，化疗也许是毒副作用最大的一种。这种高毒性方法之所以仍然被应用，是因为适宜化疗方案对肿瘤的杀伤最终会超过他对身体正常组织的损害，这是由肿瘤细胞的高代谢性和正常组织恢复的有序性等因素所决定的。而且经过长期的临床实践，一些化疗方案的有效性得到了证实，同时新的辅助治疗药物的应用减轻了化疗的毒副作用，还有新的化疗药物应用临床，提高了化疗的疗效，所以目前化疗的治疗价值是其他治疗手段所不能替代的。
化疗的分类
根治性化疗主要用于小细胞肺癌的治疗，其特点是足量足程的大剂量联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的。
姑息性化疗主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的发展，减少患者症状，提高生存质量，延长存活时间。
新辅助化疗是术前或放疗前的化疗，通过化疗使不可手术病变转变为可手术，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。
辅助化疗是术后或放疗后的化疗，期望通过减少微转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间。除了T1N0（原发肿瘤最大径≤3cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的表浅肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1，N0指无区域淋巴结转移）、完全切除（术后切缘阴性）、无高危特征（低分化癌、脉管受侵、楔形切除术、肿瘤靠近切缘）的非小细胞肺癌患者可仅接受观察外，其他非小细胞肺癌患者均应做术后辅助化疗。
#p#分页标题#e#支气管动脉化疗通过放射介入法，在支气管动脉内直接注入化疗药物，以此来提高肿瘤局部的药物浓度。
胸腔及心包腔的局部化疗是为控制恶性胸腔或心包积液，在抽出胸腔及心包积液后胸腔及心包腔内直接注入化疗药物的方法。
化疗的副作用
化疗药物往往在杀伤、杀死肿瘤细胞的同时，对人体正常细胞也产生一定的影响和损伤，所以在治疗的同时，会产生一些不良反应。常见的有：1.胃肠道反应：如食欲减退，恶心，呕吐，腹泻，甚至血性腹泻。2.骨髓抑制：表现为白细胞和血小板减少，导致免疫功能低下，易继发感染。3.脏器损害：可造成肝、肾功能损害，肺纤维化，心肌损害，性功能障碍等。4.脱发。
生物治疗
肿瘤的生物治疗是通过调节抗肿瘤免疫反应或者调节肿瘤生物学行为（生长、凋亡、分化、转移、血管生成等）达到抗肿瘤的目的，主要包括非特异性免疫治疗、细胞因子治疗、过继性免疫治疗、分子靶向治疗及肿瘤疫苗等。目前世界上大多数的实验中心把研究目光集中在分子靶向治疗药物的开发研究上。
分子靶向治疗（简称靶向治疗）是抗肿瘤药物特异地作用于肿瘤细胞，不作用或仅很少作用于正常细胞，因此只杀伤肿瘤细胞而不杀伤或仅很少损伤正常细胞的疗法。靶向治疗药物是一类极具发展前景的抗肿瘤药物，是当前最活跃的研究领域之一。
介入治疗
介入治疗是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，也就是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。介入治疗在肿瘤学的应用主要适用于不能手术或全身化学治疗反应较大的病人，可以尝试介入治疗，部分患者可获得较好的疗效。
肺癌介入治疗的分类
血管性介入治疗：肺动脉化疗术、栓塞术和化疗栓塞术。
非血管性介入：经纤维支气管镜穿刺化疗术，气管、食管支架等。
介入治疗的技术特点
1．微创性：经过皮肤穿刺，插管即可完成治疗。2．可重复性强：在一次性治疗不彻底或肿瘤复发时可经同样途径重复多次治疗。3．疗效高：因为局部给药，所以其疗效优于传统治疗。4．定位准确：操作均在影像设备引导下进行，盲目性小，穿刺插管准确性高。5．并发症少：由于是微创技术，故比外科手术安全。6．可与外科相互配合：在肿瘤术前栓塞可减少术中出血并提高肿瘤的切除率，而且对于巨大的不能手术切除的肿瘤，介入治疗可使肿瘤缩小，从而获手术的机会。7．其他：术后栓塞或灌注可清扫残余癌细胞以及有助于镇痛等。
热疗
肿瘤热疗的原理是利用物理方法将组织加热到能杀灭肿瘤细胞的温度（42.5～43.5℃）持续60～120分钟，达到既破坏肿瘤细胞又不损伤正常组织的一种方法。热疗不但对肿瘤细胞有直接的效应，还可以增强化疗、放疗的疗效，提高机体的免疫力，抑制肿瘤的转移。
由于肿瘤组织中血管扭曲扩张、血流阻力大、血管感受器不健全，对温度敏感性差，在高温作用下散热困难，热量易聚焦，升温快，形成巨大的储热库，可与正常组织有5～10℃的温差；而正常细胞可以长时间耐受42.5～43.5℃高热，从而杀死肿瘤细胞而正常细胞不受影响，不会引起诸如骨髓抑制、脱发等不良反应。而且热疗仅为纯“萃”的物理热能，不会对人与环境产生任何不良污染。肿瘤热疗已成为继手术、放疗、化疗之后的一种全新的治疗肿瘤“绿色疗法”。
目前，热疗可分为全身热疗和局部热疗两种。全身热疗因操作较复杂、患者全身反应较大、有一定的危险性而较少采用。当前临床上肿瘤热疗主要采用局部热疗，所用的热源有红外线、热水浴、热浴、超声波、射频、微波等。某些实验研究表明，局部热疗不仅可以直接杀伤肿瘤细胞，而且有增强机体免疫功能的作用；这可能由于局部高热后，肿瘤发生变性坏死，通过吸收坏死的肿瘤产物刺激机体免疫功能的结果。虽然热疗技术日渐成熟，但它只是癌症的一个局部治疗新方法，并不是一个根治方法。
（责任编辑：长明）
