小儿特发性血小板减少性紫癜(别名：小儿原发性血小板减少性紫癜
小儿特发性血小板减少性紫癜是由什么原因引起的？
【发病原因】
随着免疫学的发展，对于ITP发病机制已从抗原抗体反应，深入至细胞免疫、免疫遗传等方面。目前为止，认为急性ITP和病毒感染有关，慢性ITP多起病隐袭，病因不清。
1.急性ITP与病毒分子模拟：急性ITP的现有发病学研究相对较少。可能是由于急性ITP多呈自限性过程，只要控制好临床并发症即可。多继发于病毒感染，表明感染可能是造成急性ITP的一个启动因素。以下研究表明，至少在某些急性ITP患者中，抗血小板抗体的出现是由于抗病毒抗体与自身血小板之间交互反应所诱发的结果。
A、Wright等首先证实可能是由于“抗原分子模拟”打破了原有的免疫耐受，造成机体产生针对自身血小板的抗体。他们在对水痘病毒相关的ITP患儿的研究发现，患儿血清中的IgG、IgM可以被水痘病毒糖蛋白层析柱所纯化，并且洗脱下来的IgG分子可以和“O”型血型正常人的血小板发生交叉反应。B、Chia等也发现，HIV表面的糖蛋白可以和HIV相关的ITP患者血小板发生交叉反应。C、Semple等进一步证实急性ITP患者的反应性T细胞活性与正常人比较没有差别，表明在急性ITP发病中，T细胞并不是介导抗血小板免疫的关键因素。也说明了为什么许多儿童ITP患者可以未经治疗而自愈：随着感染源的清除，抗体逐渐消失，抗血小板反应也渐趋终止。目前尚无办法预测哪些患者可能发展成为慢性的ITP。Coompath等推测在此型患儿中，可能是由于感染期发生的免疫失调导致B细胞产生的交互反应性抗血小板自身抗体(IgG)在体内的持续存在和扩散有关。
2.血小板免疫：从免疫学角度讲，ITP属于器官特异性自身免疫病。免疫靶向组织异常表达自身抗原可以被自身反应性T辅助细胞(T helper，Th)所识别，这是造成自身免疫疾病的重要原因。血小板参与在免疫反应中，发挥重要作用。作为血小板表面特征性糖蛋白——血小板糖蛋白(GP)，是自身抗体主要的攻击对象，按免疫原性由强到弱依次排列为：GPⅡb/Ⅲa、Ⅰa/Ⅱa、Ⅳ和V，以及其他一些血小板表面的决定簇。Kuwana等证实ITP患者的CD4 T细胞主要对GPⅡb/Ⅲa的氨基末端呈高反应性。Sinha等证实那些在正常细胞表面不存在的HLA-Ⅱ类抗原可以在特定条件下被诱发出来，激活通常处于静止状态的自身反应性Th细胞，与自身免疫疾病的发生密切相关。Semple等用流式细胞仪分析证实，HLA-DR 的血小板百分比与血小板计数呈反比关系，并且在生理条件下与巨噬细胞接触可以诱发血小板高表达HLA-DR;用炎性介质IFNγ预刺激的巨噬细胞可以造成血小板表面HLA-DR表达率进一步提高，从而增强血小板的免疫原性，有利于网状内皮系统对血小板的吞噬和破坏。
3.细胞因子与T辅助细胞极化：Th极化与多种自身免疫疾病有关。T辅助细胞(Th)在维持机体稳态方面发挥着重要的作用。根据细胞因子的分泌模式Th细胞可以分为2类：Th1和Th2。Th1细胞因子主要包括IL-2、IL-12、IL-15、TNFα和IFNγ，而Th2细胞因子为IL-4、IL-10、IL-13等。正常情况下，Th1/Th2细胞因子呈动态平衡，以维护机体处于相对稳定的状态，失去平衡时，Th极化，产生免疫紊乱，诱发疾病。Th1极化多与器官特异性自身免疫病有关，而Th2模式则多与全身性自身免疫病有关。当前的研究表明，无论是儿童还是成人慢性ITP在疾病活动期主要体现Th1极化模式。Garcia-Suarez等发现慢性ITP患者的T细胞经PHA刺激后能够分泌高水平的TNFα和IFNγ，因此推测ITP患者淋巴细胞具有Th1极化趋势。慢性ITP患者血清瘦素水平明显高于正常人，而瘦素可以在上游调控Th0细胞向Th1方向分化，从而导致ITP的Th1极化模式。治疗后随着病情的改善，ITP患者的Th1极化模式可以转变为Th2模式。对不同治疗时相的ITP患者Th极化模式的研究发现，用IVIG和(或)DXM(地塞米松)治疗有效的患者，短期内(治疗的第2～4天)就可以表现为Th2模式。因此，逆转Th极化模式，可能会成为ITP治疗的一个新方向。
4.自身反应性T细胞：90年代报道慢性ITP患者CD4 T辅助细胞有缺陷。他们用自身血小板刺激外周血T细胞可以分泌IL-2，表明慢性ITP可能是由于异常的T辅助细胞功能缺陷，从而驱动B细胞分化和产生自身抗体。在1996年Filion等人证实，正常个体所具有的灭能的T辅助细胞可以被gpⅡb/Ⅲa以及外源性物质所活化，并且T辅助细胞可以自身分泌IL-2导致耐受改变。这些结果表明T细胞对于自身血小板耐受机制可能与IL-2的转录后调节有关。后来Shimomura等又发现在慢性ITP患者外周血中存在一组累积性的寡克隆，这些克隆的TCR具有高频率的Vβ3、6、10基因特性。以此推测，慢性ITP患者具有明确的T细胞克隆性累积，从而与ITP发病密切相关。其后，Kuwana等人又进行了一系列的工作证实GPⅡb/Ⅲa的某些片断是ITP患者自身反应性T细胞的识别“热点”。近年研究表明，脾脏可能是自身反应性T细胞的原发位点。
5.HLA与遗传易感性：HLA分子与自身免疫疾病密切相关。一定程度上HLA分子多态性可以代表抗原与自身反应性T细胞之间的易感性。对于特定的自身免疫病来讲，HLA分子多态性区域内的小氨基酸片断对疾病的易感性/抵抗性有重要的影响。慢性ITP与HLA-DR2(HLA-Ⅱ类分子)以及HLA-A28、B8、B12等HLA-I类分子相关。也有研究并没有发现HLA与慢性ITP之间存在着相关性。例如，HLA-DPB1﹡1501等位基因与抗血小板抗体之间并无关联，而HLA-DPB1﹡0402等位基因的患者对于切脾治疗的反应很差。这些缺乏一致性的结果可能与ITP的异质性有关，尽管同样被诊断为ITP，但因其病因不同，其遗传背景也不尽相同。需扩大样本量和人种范围才能明确界定HLA分子与慢性ITP之间的联系。近期有研究显示，慢性ITP患者中与HLA-DRB1﹡0410等位基因相关的HLA-DR4.1出现频率高，推测基因型、表型具种族差异。Kuwana等人的研究则证实在患ITP的日本人中，HLA-Ⅱ类基因与自身抗体产生直接相关。例如HLA-DRB1﹡0405和HLA-DQB1﹡0401与抗GPⅡb/Ⅲa抗体形成有关，他们认为HLA-Ⅱ类基因与自身抗体产生有关，而和疾病本身进展的关系并不是很大。
6.Fcγ受体与巨噬细胞的亲和性：FcγR多态性与ITP发病的易感性之间很可能存在着密切的关系。网状内皮系统在ITP免疫发病机制中起着至关重要的作用，它承载的具有Fcγ受体(FcγR)的吞噬细胞对自身血小板起破坏作用。抗体与抗原结合后其Fc段暴露，与来自于肝脾的网状内皮系统(吞噬细胞)的FcγR结合，诱导吞噬。脾切除以及IVIG治疗ITP的有效性也证实网状内皮系统在ITP发病中的作用。吞噬细胞表达的FcγR根据其亲和力的不同通常可以分为3类：高亲和力的FcγRⅠ，既可以与IgG单体结合，还可以与IgG免疫复合物结合;而低亲和力的FcγRⅡA和FcγRⅢA只能与IgG免疫复合物结合，其中后两种在ITP发病中的作用尤为重要。Ericson证实，用单抗封闭FcγRⅠ，并不影响ITP患者的病情，而封闭后两种受体则可以提高血小板数目，提示后两种受体可能与血小板清除有关。对动物模型的研究也表明，用单抗阻滞FcγRⅡA和(或)FcγRⅢA可以避免网状内皮系统对IgG敏感抗原的吞噬。这些结果说明，低亲和力的FcγRⅡA和FcγRⅢA与ITP患者的血小板破坏密切相关。进一步研究表明，人类的FcγRⅡA和FcγRⅢA存在多态性，表现为与IgG结合的亲和力不同，从而导致不同个体的血小板破坏能力的差异。Pol等认为这些改变与免疫疾患的易感性有关。Parren研究发现，FcγRⅡA和FcγRⅢA等位基因变异能够明显的影响二者与抗原的结合能力。Donomme最近分析了98例儿童ITP的FcγRⅡA H131R和FcγRⅢA V158F的单氨基酸取代情况时发现，与健康人群比较，这些变异在ITP患儿的发生概率明显偏高。
7.其他 诸如幽门螺杆菌感染启动的免疫机制、巨核细胞的凋亡等尚处于探讨阶段，还有许多问题有待解决。除FcγR多态性外，尚有有关细胞因子多态性与ITP相关性的遗传学方面的研究，例如，淋巴毒素A与FcγR多态性有一定的关联、ITP患儿存在TGF-β1基因多态性、CTLA-4基因多态性与ITP之间的关系等。这些细胞因子、信号分子在自身免疫疾病发病和免疫反应中的地位和作用尚不完全清楚。
【发病机制】
ITP的血小板减少是因外周破坏增加所致，目前认为血小板的这种生活期缩短是与血循环中存在特异的抗体相关。51铬(51Cr)标记的病人血小板寿期测定，显示其生活期缩短至1～4h，甚者短至数分钟。
抗体来源途径有：
1.急性病毒感染后形成的交叉抗体。
2.抗血小板某种抗原成分的抗体：血小板糖蛋白(platelet glycoprotein，GP)Ⅱb/ⅢaGPIb/Ⅸ，GPV是其主要靶抗原。
3.血小板的相关抗体：主要为IgG(platelet-associated IgG，PAIgG)。PAIgG在ITP中多明显升高，且其水平与血小板破坏率成比例。PAIgG分子量分析表明这是一种组分真正的抗血小板抗体，来源目前并不十分清楚，;另一种组分相当于IgG的免疫复合物，可能为非特异性吸附于血小板膜上的血浆蛋白。与非特异性吸附相关的ITP，PAIgG可不升高。由于上述抗体对血小板的损伤或结合，最终导致被单核巨噬细胞所清除。有研究表明ITP病人中白细胞抗原(HLA)B8和B12表型较高，亦即有此表型的人发病的危险度较大。
既然我们知道了病因，那小儿特发性血小板减少性紫癜怎么预防？
小儿特发性血小板减少性紫癜可以并发哪些疾病？
可并发深部肌肉血肿或关节腔出血;长期出血可致贫血。其他常见并发症可见：
1.视网膜出血：是许多眼病和某些全身病所共有的病症。临床上一般通称为眼底出血。以毛细血管病变最为常见，主要是毛细血管内膜损坏，渗透性增加，使血液渗出;其次是来自静脉方面的出血，多发生在局部或全身病变，静脉血流迟缓或滞留，血液粘稠度改变，静脉血栓，静脉壁的炎症等;由动脉方面发生的出血比较少见，主要见于血管壁局部粥样硬化或血管栓塞等情况。
2.颅内出血：是指脑中的血管破裂引起出血，脑细胞受到破坏的同时，由於出血压迫周围的神经组织而引起障碍。通常颅内出血会和体温过高合并出现。此症状会增加脑部耗氧量，进而造成脑部氧气供应不足。以窒管膜下，脑室内出血最长见。是造成患儿死亡的主要原因之一。
3.胃肠道出血：消化道的许多病变均可出血，上和下消化道出血的区别依其位于Treitz韧带的近端或远端而定。
4.血尿：血尿包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野下有红细胞3个以上。后者指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见是血尿。
小儿特发性血小板减少性紫癜吃什么好？
1.禁忌：部分病例对鱼、虾、海鲜、禽、肉、蛋等过敏者则忌之，但并不是所有患者如此，可吃少量试探.若无增重病情情况时仍可取食，油腻、生冷。烟、酒及辛辣等食物应忌食。
2.食疗方(仅供参考，详情请咨询医生)：食疗原则是多食补气养血，滋阴清火，清热凉血的中草药和食物。急性或是由外邪发斑，此时血热妄行，以实证为主，治宜滋阴清火、凉血止血。慢性期则属内伤发斑，如脾虚不能统血，阴虚火旺，血随火动，以虚证为主，宜以补气血，滋阴清火以止血。病人可多食花生(连衣)、红枣、核桃、桂圆、扁豆、茄子、马兰头、丝瓜、番茄、芝麻、绿豆、米仁、莲子、藕，茨菇、豆腐、豆腐衣、荸荠、芦笋、竹笋、磨菇等食物。饮食宜软而细。如有消化道出血，应给予半流质或流质饮食，宜凉不宜热。脾虚可稍多进肉、蛋、禽等滋补品，但亦要注意不要过于温补。有热可给蔬菜水果、绿豆汤、莲子粥。具体可多食的食物如下：
A.花生：每日吃120～1809带衣花生，或用花生衣309，红枣10枚，水煎服，每日1剂，5～7日为三个疗程。本方有促使血小板升高的作用。
B.大枣粥：大枣1元，粳米100克。共煮粥，每日早晚服用，久服效佳。本方有益气养血之功。
C.大枣4份，藕节1份，将藕节水煮至粘胶状，再加入大枣同煮，每日吃适量大枣。
D.红枣龟胶冻：生地黄、麦门冬、阿胶、龟甲胶、冰糖各50克，红枣见贴。先将生地黄、麦门冬、红枣加水煮取浓汁，弃药渣留红枣另食。将阿胶、龟甲胶加水100毫升，隔水蒸化。倾入药汁加冰糖50克，黄酒20毫升，慢火收膏。每次服20毫升，每日3次。此膏对阴虚劳热型血小板减少性紫癜，服2剂(2天)可见显效。肠胃虚寒泄泻，外感寒热未清者不宜用。
E.二鲜饮：鲜茅根1509(切碎)，鲜藕20()(切片)。煮对常饮，每日4～5次。本方有凉血养阴，消瘀止血之功。
F.赤小豆花生汤：赤小豆50克，带衣花生仁30已冰糖20克加水适量，隔水炖至熟烂，吃渣喝汤。
G.藕柏饮：生藕节500克，侧柏叶。捣烂取汁，加温开水服用，每日3～4次。本方有凉血化瘀，收敛止血之功。
H.黄花鱼膘：1209，加水文火炖1日，时时搅拌至溶化，全料分作4口量，每日分2次服，服时需再加热。本方有调补气血之功。
I.刺地菜饮：鲜刺儿菜适量捣汁，和人少许黄酒，每次1小杯，且日2～3次。本方有凉血止血之功效。
J.猪皮50克，带衣花生30克，将猪皮切成小块和带皮花生一同放入铁锅中，加水适量，文火煎煮。汤计较稠，疗效越好。分作2次趁热食用，可加红糖少许调味，四周为1个疗程。此方适用于血小板减少性紫癜。
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除了食疗保健，日常我们如何护理？
小儿特发性血小板减少性紫癜应该做哪些检查？ 1.血象 血小板计数常<20×109/L（急性型多在20 x 109/L以下，慢性型多在50 x 109/L左右），重者可<10×109/L，体积(MPV)增大。有失血性贫血时血红蛋白下降，网织红细胞升高。白细胞计数多正常，急性型约有25%的病儿可见嗜酸性细胞升高。出血时间延长，血块收缩不良，血清凝血酶原消耗不良。2.骨髓象：巨核细胞数正常或增多，发育成熟障碍，分类幼稚型比例增加，产板型巨核细胞减少，部分巨核细胞胞浆中可见空泡变性现象。红细胞系和粒细胞系正常，部分病例有嗜酸性粒细胞增加，如有失血性贫血时，红细胞系统增生。
3.血小板抗体检查：80%的患者血小板相关抗体（PAIg）、血小板相关补体（PAC3）呈阳性。主要是血小板表面IgG(PA IgG)增高，阳性率为66%～100%。发同时检测PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高检测阳性率。PAIgG增高并非本病特异性改变，在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板减少性紫癜PAIgG不增高。此外系统观察PAIgG变化对ITP的预后有指导意义。一般在PAIgG下降时血小板才上升，有报道每个血小板PAIgG量＞1.1×10-12g的病例用激素治疗无效，而每个血小板PAIgG量为（0.5～1.0）×10-12g的病例激素疗效好。如激素治疗或切脾手术后PAIgG恢复正常则预后好，增高则提示治疗无效。 切脾前如果PAIgG极高亦预示手术效果不好。
4.PAIgG测定：含量明显升高，以急性型更显著。
5.束臂试验：束臂试验结果阳性。 6.其他：应做胸片检查、B超检查，必要时做CT检查。
做完检查确诊之后，我们又该如何治疗？
小儿特发性血小板减少性紫癜容易与哪些疾病混淆？
1.ITP的诊断是排除性诊断。根据病史结合临床表现和实验室检查排除以下疾病，ITP的诊断可以成立。
A.新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜：本病无年龄区别，对于新生儿期出现的血小板减少应该注意排除母体ITP或者同种免疫性血小板减少性紫癜。
B.病毒感染相关的血小板减少性紫癜：本病可在急性病毒感染或者接种疫苗以后发生。水痘相关的ITP要特别引起注意，抗蛋白S或者抗蛋白C抗体导致个别儿童会出现复杂的凝血紊乱。麻疹、腮腺炎和风疹疫苗(MMR)可以诱发ITP，通常发生在接受疫苗后的6周内。接受MMR6周内发展成为ITP的患儿再次接种该疫苗之前应该进行血清学检查，如果血清学结果显示患儿尚未对这3种病毒产生完全的免疫，应给予再次接种。近年来艾滋病在全球呈现扩大趋势，因此儿童HIV感染后相关ITP也应考虑。
C.周期性血小板减少症：以规律性血小板数目由低到高波动为特征，这种疾病以年轻女性多见，被认为是一种变异的慢性ITP。平均血小板的波动周期为30天左右。某些患者血小板波动情况与月经平行。造成这种周期性波动的病因不明，有认为与月经有关，也有认为此类患者体内存在克隆性T细胞介导致这种周期性血小板减少。
D.先天疾病：出血点或紫癜持续数周或数月的患儿应注意是否合并某些先天疾病。这些先天性疾病与年龄有关，临床征象类似于ITP，在年幼的患儿(出生后数周或者数月)类似的疾病有：Wiskott-Aldrich综合征，Bernard Soulier综合征以及其他的一些先天性或者遗传性血小板减少疾病。在年长儿，比较常见的有Fanconi贫血，2B型血管性血友病，严重的骨髓疾病(Down综合征，再障等)。应注意和其他的自身免疫疾病诸如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等鉴别。
2.急慢性ITP的鉴别：
A.急性型症状：急性ITP病史多比较短暂，一般在24～48h就可以出现紫癜和瘀斑。这时的血小板计数一般在(10～20)×109/L甚至更少。皮肤及黏膜可见广泛出血点、淤斑。损伤及注射部位可见淤斑甚或血肿。口唇黏膜血泡，鼻腔出血、牙龈渗血、舌体出血。内脏出血者可有尿血、大便发黑、痰中及呕吐物混有血丝或血块。女性可有阴道出血。严重者颅内出血，可有剧烈头痛、视物模糊、意识障碍、瘫痪及抽搐等。常可导致患者死亡。出血量大者，可并发失血性贫血、低血压，甚至失血性休克。
B.慢性型症状：出血症状较急性型轻且局限。可表现为反复发生的皮肤、黏膜出血点、淤斑，或鼻出血、牙龈出血等。较少出现严重内脏出血。少数患者可有脾脏轻度肿大。月经量增多较常见，在某些患者可为唯一症状。长期慢性出血，尤其月经量增多患者，可出现失血性贫血。10岁以上的患儿发展成为慢性ITP的概率相对高，如果患儿的血小板数目相对较高，且皮肤出血点、瘀斑等出血病史持续时间较长者应考虑慢性ITP。
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