腰椎间盘突出手术操作

腰椎间盘突出手术操作

腰椎间盘突出手术操作
①切口：正中或微偏向患侧的纵行切口，一般应包括临床诊断病变椎间隙上下各一腰椎棘突。

②暴露椎板：切开皮肤及皮下组织后，单侧病变行单侧椎板暴露，中央型或双侧椎间盘突出全椎板暴露。沿患侧棘突切开韧带及肌腱。切开时刀锋应紧贴骨面。用骨膜剥离，一直分离到关节突外侧。经填塞止血后放人椎板牵开器，即可清楚地暴露手术野。

③椎间盘暴露：先探查最可疑的腰椎间盘。一般腰5骶1椎板间隙较宽，不必咬除椎板骨质。以长柄小韵匙或薄而窄的骨膜剥离器分离黄韧带上下缘附着点，黄韧带之上缘附着于上位椎板中分之前，分离时较困难，分离时小刮匙或薄骨膜剥离器紧贴椎板前内向上分离。用血管钳夹住黄韧带下缘稍向后牵引，于直视下紧靠外侧纵行切开黄韧带用神经拉钩将黄韧带牵向内，即可暴露硬脊膜及外侧的神经根。如黄韧带增生肥厚影响暴露时可切除黄韧带。以神经剥离器从“窗”孔的外侧从上往下向内分离神经根，尽量勿损伤较大的血管，如遇出血，呵用棉片压近血管的上下端。以神经牵开器将神经根拉向内侧，即可见到突起的白色椎间盘。

突出明显的椎间盘常将神经根压扁并向后顶起，往往与神经根有粘连。有的椎间盘突出处纤维环已破裂，将神经根粘连分离后，髓核自行脱出；少数髓核组织游离于后纵韧带下，要注意探查。如椎间盘不突起可做椎间盘穿刺并注人生理盐水，若仅能容纳0.5 ml以内，则此椎间盘无病变，应注意检查神经根管有无狭窄，并探查另一间隙。腰4、5椎间隙较小，常需切除腰4椎板下缘一部分骨质，才能按上法牵开黄韧带。有时因合并严重退行性变，黄韧带和椎板异常肥厚，关节突肥大，需行黄韧带和单侧椎板切除；有时尚需切除关节突的前内侧部分始能暴露侧方神经根。骨窗的扩大重点在外侧，突出的椎间盘常在关节突之前，因此骨窗向外扩大不够常会找不到突出的椎间盘，或切除椎间盘时将过度牵拉神经根，导致神经根牵拉性损伤。为避免神经根及椎前静脉损伤，手术应在直视下进行。为保护术野的清晰，常用带有侧孔的吸引器去吸渗血，并用带有肾上腺素生理盐水棉片填塞。

④髓核摘除：用神经牵开器或神经剥离器将神经根或硬膜胶囊轻轻牵向内侧，即可暴露突出的椎间盘。纤维环完整者，周尖刀切开椎板咬骨钳切除部分上下椎板切除椎板间黄韧带单侧开窗手术暴露硬膜囊和被压迫的神经根牵开神经根和硬膜囊显露突出的椎间盘切除黄韧带后椎板间开窗显露突出椎间盘的横断面突出纤维环，用髓核钳取出髓核，尽可能将椎间盘内碎片都取出。如椎间盘突出位于神经根内侧，尤其在较大的突出，神经根牵向内侧较困难，不必勉强将神经根牵扯向内侧，可就地进行摘除。应用髓核钳时，必须将此器械插入椎间盘内以后再张口夹取，以免损伤神经根。若在术前定位部位未发现突出时，必须找出相应神经根并追溯到椎间孔部，观察有无神经根嵌压、神经纤维瘤或极外侧型椎间盘突出。如临床表现及特殊检查定位清楚，手术发现又吻合者，可不必再探查另一间隙，否则应扩大探查范围。

⑤闭合伤口：术后常规放置引流24～48小时。分层缝合。