心血管前沿资讯
已出现许多新证据证明: 血压作为心血管病的一个危险因素的重要性; 生活方式措施以及预防和治疗高血压的重要性; 不同种类药物的有效性和安全性; 对高危人群包括糖尿病高血压的治疗; 评价整个心血管病的危险的重要性; 合用他汀类的额外好处。调查仍显示英国高血压的诊断率, 治疗率和控制率不好。主要原因是大多数医生主要用单药治疗。 为改善此不理想的治疗, 英国高血压协会推荐基于AB/CD规则的治疗系统。
仅只治疗血压使许多高血压患者处于发生心血管并发症和死亡的高度危险。 本指南加强了这一观点: 医生不应仅只注重血压, 而必须评价整个心血管病的危险并应用多因素干预, 包括他汀类和阿斯匹灵, 以减少其危险。
指南的目的:
1. 通过改变整个人群的膳食和生活方式来促进高血压及心血管病的一级预防。
2. 通过在公众中的常规筛查和增加对高血压的认知, 来增加对未被诊断的高血压的检出和治疗。
3. 确保服用降压药的患者能控制到理想的血压水平。
4. 通过非药物治疗措施和适当的应用他汀类和阿斯匹灵, 减少被治疗的高血压患者心血管病的危险。
5. 增加对有心血管病高危的轻型高血压患者的检出和治疗。比如老年患者, 有缺血性心脏病的患者，有糖尿病的患者，有靶器官损害的患者，或有多种危险因素的患者。
6. 尽量减少副作用, 为患者增加信息和选择。
血压测量:
# BHS血压水平的分类.
分类
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
理想
< 120
< 80
正常
<130
<85
高正常
130-139
85-89
高血压
1级（轻度）
140-159
90-99
2级（中度）
160-179
100-109
3级（重度）
>=180
>=110
单纯收缩期高血压
1级
140-159
<90
2级
>= 160
- <90
此分类与欧洲高血压协会及世界卫生组织/ 国际高血压协会的分类相同, 并根据诊室血压而非动态血压监测值。 用自我/家庭血压测量值诊断高血压的值为大于135/85mmHg， 24小时动态血压监测值为大于125/80mmHg。如果收缩压和舒张压为不同的分类，则应取较高值分类。
“高正常” 收缩压（130-139mmHg）或舒张压（85-89mmHg） 的人, 和过去任何时候有过高血压记录的人, 应每年检测血压。一般来说测量坐位血压即够了, 但老年或糖尿病患者应测站立位血压，以除外体位性低血压。 若干次（根据严重性）就诊每回两次测量的均值应用作指导治疗决定。自动和半自动血压仪在家庭或动态血压监恻中越来越多的应用。用标准水银柱血压计和半自动血压仪的血压测量:
1. 使用经校准、经批准和妥善维护的血压仪。2. 常规测量坐位血压，老年或糖尿病患者至少首次检查时应测量站立位血压。
3. 脱去紧的衣服, 手臂支持在心脏的水平，手臂放松，测血压时避免说话。
4. 使用大小适宜的袖带（见指南全文: ）。
5. 缓慢放气降低水银柱（每秒2mmHg）。
6. 读数接近2mmHg的血压读数。
7. 声音消失（V期）为舒张压。
8. 取至少两次读数的均值, 如果与首次测量有显著差别, 须测量更多次数。
应用动态血压监测的可能指征:
1. 不寻常的血压变异。2. 可能白大衣高血压。
3. 可疑的（模凌两可的）治疗决定。
4. 评价夜间高血压。
5. 评价对药物治疗抵抗的高血压。
6. 确定药物治疗对24小时的疗效。
7. 妊娠高血压的诊断和治疗。
8. 评价症状性低血压。
心血管疾病绝对危险的评估: 见
高血压患者的评价:
对所有高血压患者均应全面收集病史和体检，以及一些常规的检查。评价的目的是评价: 高血压的原因，合并的心血管危险因素, 靶器官损害的证据, 以及其它合并的病。所有这些都会影响高血压的治疗。
常规检查:
1. 尿常规
2. 血清肌酐, 电解质
3. 血糖
4. 血脂（TC,TG,LDL,HDL）
5. 心电图
# 高血压的原因:
1. 药物（非激素类抗炎药，口服避孕药，激素，甘草，拟交感神经药，某些感冒药）。
2. 肾脏病（现在，过去，或家族史，蛋白尿或血尿. 可扪及肾脏---多囊肾，肾积水，肿瘤）。
3. 肾血管病（腹部或腰部杂音）。
4. 嗜铬细胞瘤 （发作性症状）。
5. Conn氏综合作（手足搐溺，肌肉虚弱，多尿，低钾血症）。
6. 库欣氏综合征。
# 促成因素:
1. 超重
2. 过量饮酒（男性> 3 unit /日, 女性>2 unit/日）
3. 过份盐的摄入
4. 缺乏运动
5. 环境压力
# 高血压的并发症或靶器官损害:
1. 中风, 一过性脑缺血发作, 痴呆, 颈动脉杂音
2. 心电图示左室肥厚或左室劳损
3. 心肌梗塞，心绞痛，冠状动脉搭桥术，或成形术
4. 周围血管病
5. 眼底出血或渗出, 视乳头水肿
6. 蛋白尿
7. 肾损害（血清肌酐升高）
# 心血管疾病的危险因素:
1. 吸烟
2. 糖尿病
3. 总胆固醇: 高密度脂蛋白-胆固醇的比值
4. 家族史
5. 年龄
6. 性别
药物治疗干预的界限:
持续的2级高血压（169/100mmHg）建议药物治疗。所有1级高血压（SP140-159, DP90-99mmHg）如有任何高血压并发症或靶器官损害，或糖尿病, 或10年心血管病危险>=20%, 即使有生活方式的劝告，也均应使用降压药。
治疗目标:
血压下降的理想目标的确切证据尚缺少。 高血压理想治疗试验（The hypertension optimal treatment;HOT）至今仍是提供了理想目标的最好证据。 它报告主要心血管事件减少的理想血压是139/83mmHg, 并且血压下降低于此值也无害。
# 降压药物治疗的阈值（界限）和治疗目标:
2. 药物治疗也适用于收缩压持续140-150mmHg或舒张压持续90-99mmHg, 如果有靶罴官损害的患者。 或已有心血管疾病或糖尿病证据的患者. 或者10年心血管疾病危险>=20%的患者。
3. 对大多数患者建议治疗目标为: 收缩压<=140mmHg, 舒张压<=85mmHg.对糖尿病，肾脏病或已有心血管疾病的患者建议低一些的目标 <=130/80mmHg。
4. 当应用动态血压监测时, 最好采用平均日间血压, 血压阈值和目标值约比诊室小10/5mmHg。 相似的调整建议用于家庭血压测量的均值。
减少心血管疾病危险的生活方式措拖包括: 戒烟，减少摄入全脂肪和饱和脂肪, 代之以单不饱和脂肪（如橄榄油，油菜子油）, 并增加鱼的消费。这些生活方式措施的有效实施需要知识，热情，耐心，要花相当多的时间向病人和家属作工作, 并须加强。
治疗:
生活方式措施:
1. 维持正常成人体重（体重指数20-25kg/m2）。
2. 减少盐的摄入至<100mmol/日（<6克氯化钠或<2.4克钠+/日）。
3. 限制饮酒至男性<=3 unit/日, 女<=2 unit/日。
4. 规律的需氧体育运动, （轻快的走路而不是举重）每天>=30分钟. 理想是每周的大多数日子, 最少一周3天。
5. 每天进食至少5份新鲜水果和蔬菜。
6. 减少摄入全脂肪和饱和脂肪。
每一种主要的降压药应用于某些特殊种类的患者均有强制性指征和强制性反指征。当没有特殊的考虑时，初始药物选择应遵循AB/CD规则系统的第一步。
# 联合用降压药的建议（AB/CD规则）
<55岁 >=55岁及非黑人． 或黑人
↓ ↓
第1步 A（或B） C或D
------------------↓-----
第2步 A（或B） + C 或D
↓
第3步 A（或B） + C + D
↓
第4步 加α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂
A: ACEI 或ARB. （血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂） B: β-阻滞剂. C: 钙通道阻滞剂. D: 利尿剂（噻嗪类或噻嗪样）. 涉及B和D的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。
# 降压试验的荟萃分析:
自1999年有许多大型发病率和死亡率的试验比较了各类降压药. 降压试验者协作组已指导了两个主要的降压药的荟萃分析。一个是比较“较新的治疗”如基于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙通道阻滞剂的治疗与传统的治疗（基于利尿剂或β阻滞剂）的效果. 并结论: 在减少中风、由于冠心病的发病率和死亡率或全部原因的死亡上，较新的治疗和传统的治疗一样有效，但不比传统的治疗更有效。第二个荟萃分析包括29个主要的试验，其发现和第一个基本一致: 降压治疗的益处主要来自降压本身。对这结论要说明的是: 首先，钙阻滞剂可能比其它药较少防止心衰发生, 其次，过去关于用钙阻滞剂防止心血管病的安全性和有效性的关注是没有理由的。第三，基于钙阻滞剂的治疗可有小的益处而用血管紧张素受体阻滞剂有关中风预防可能有更大的好处。第四，特殊种类的药可有强制性指征。
。
# AB/CD规则系统:
大多数高血压患者须用一种以上药物控制血压。临床试验已清楚显示治疗规则系统使血压控制比现在临床实践中的应用更好。英国高血压协会建议使用基于AB/CD规则的治疗规则系统以便更合于逻辑的联合用药。每一个字母代表一类降压药。（见上图）
AB/CD规则系统的理论基础是: 高血压概括的可分为“高肾素” 或“低肾素”, 因而最好开始治疗用抑制肾素-血管紧张素系统的两类降压药中之一类（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（A）或β阻滞剂（B））, 和那些不抑制肾素-血管紧张素系统的药物（钙通道阻滞剂（C）或利尿剂（D））。小于55岁的人和白种人比那些55岁以上的人或黑人（非洲血统的）有更高的肾素浓度. 因而, 一般来说对较年青的白种人A或B类药作为最初的降压药治疗比C或D类药更有效. 然而对年龄大些的白种人或任何年龄的黑人,C或D类药是更有效的一线药. 当首给药能很好耐受, 但治疗反应小和不充分, 如果高血压是轻度和无并发症, 则宜替换另一类药. 在大多数严重或有并发症的高血压, 逐步加药至血压被控制是安全的. 如果血压明显下降到理想水平之下，以后治疗可减少。
如果须要两种药, 合理的联合是 (A或B)+ （C或D）, 其后如果血压仍不能充分控制，则建议(A或B)+ C+ D. 当固定剂量的联合对病人也能达到要求的治疗计划, 并且没有价钱的问题, 则是减少用药片数的明智之举. 如果高血压仍对治疗抵抗，则A+B+ C+D或加一种α阻滞剂或小剂量的螺内酯, 可能有效。
在AB/CD规则系统中, B在括弧里, 是强调这样的事实: 最近一些试验结果已报告,病人用B或D药物治疗比用A或C药物治疗, 糖尿病的发生率增加, 我们建议当应用B+D于患者时要小心,尤其是当B和D联合应用于有高危发生糖尿病的患者时---例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量减退，代谢综合征的表现，或者是南亚和非浙-加勒比海血统的人。
# 药物剂量:
当一天一次给药时，药物理想的应24小时有效. 除非血压必须紧急降低，至少应有4个星期观察其完全的反应. 药物剂量（只有噻嗪类或噻嗪样利尿剂的理想剂量不确定）应根据药品说明逐渐向上调整。
主要降压药种类的强制性指征，可能指征, 谨慎和禁忌症:
药物种类 强制性指征 可能指征 谨慎 强制性反指征 α阻滞剂 良性前列腺肥大 体位性低血压 尿失禁 心衰* ACEI 心衰 慢性肾病 肾损害 妊娠 左室功能不全 2型糖尿病肾病 周围血管病 肾血管病 心梗后或 蛋白尿肾病 冠心病 1型糖尿病肾病 预防二次中风 ARB 对ACEI不耐受 心梗后左室功能 肾损害 妊娠 2型糖尿病肾病 不全 周围血管病 肾血管病 高血压伴左 对其它降压药 室肥厚 不耐受 蛋白尿肾病 慢性肾病 对ACEI不耐受的 心衰患者 心衰 心梗后 β阻滞剂 心梗 心衰** 心衰** 哮喘 心绞痛 周围血管病 慢性阻塞性肺病 糖尿病 （除非有冠心病） 心脏阻滞 钙通道阻滞剂 （二氢毗啶类） 老年高血压 单纯收缩期 高血压 心绞痛 钙通道阻滞剂 （限速率的） 心绞痛 老年患者 联用β阻滞剂 心脏阻滞 心衰 噻嗪类或 老年患者 噻嗪样 单纯收缩期 利尿剂 高血压 心衰 预防二次中风 痛风?? *当单药治疗于心衰时.
?ACEI或ARB在慢性肾衰时可能有益，但应谨慎应用，密切观察，并在有和明显肾损害时请教专家.
?谨慎用ACEI及ARB于周围血管病,因为合并肾血管病。
** β阻滞剂越来越多的应用于稳定性心衰, 但可使心衰恶化。
??噻嗪类或噻嗪样利尿剂有时必须用来控制有痛风史患者的血压, 则与别嘌呤醇联用。
请专家诊治的建议指征:
* 须紧急治疗的情况:
急进型高血压（严重高血压并111-1V级视网膜病）
特别严重的高血压（ >220/120mmHg）
迫在眼前的并发症（如: 一过性脑缺血发作, 左室衰竭）
* 可能有潜在的原因:
Conn’s综合征
血清肌酐增高
蛋白尿或血尿
高血压突然发生或恶化
对多种药物（>=3种药）抵抗
年轻（任何高血压<20岁; 须要治疗<30岁）
*治疗问题:
多种药物不耐受
多种药物禁忌症
持续的依从性不好
*特殊情况:
不寻常的血压变异
可能白大衣高血压
妊娠高血压
应用阿斯匹灵和他汀类的建议:
阿斯匹灵: 与BSH 1999指南同.
他汀类: 根据最近的试验资料，有关应用他汀类于高血压患者的建议已更新. 目标血脂浓度在一级和二级预防是一样的, 并且根据最近的试验证据, 更为严格. 新的理想目标是将总胆固醇（TC）降低25%, 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-cho）降低30%, 或者分别达到 <4.0mmol/L, 或2.0mmol/L, 如果任一高于此的话. 不过,TC浓度< 5.0mmok/L或LDL-cho <3.0mmol/L, 或分别降低了25%或30%, （如果任一高于此的话）, 是最小的可接受的“审计” 标准。
高血压患者的其它药物:
一级预防:
1. 阿斯匹灵: 如果患者>=50岁,血压控制 < 150/90mmHg, 并且靶器官损害，糖尿病，或心血管疾病10年危险>=20%, 每天用75mg。
2. 他汀类: 如果患者年龄达至少到80岁, 心血管疾病10年危险>=20% 应用充分剂量到目标。
3. 维生素: 末显示益处. 勿处方。
二级预防:
1. 阿斯匹灵: 除非有禁忌症, 所有患者均应使用。
2. 他汀类: 如果患者年龄达至少到80岁, 而TC >=3.5mmol/L.
3. 维生素: 末显示益处. 勿处方。
摘要:
1. 所有的高血压患者，临界高血压患者或高正常血压者均应改进生活方式。
2. 如果收缩压持续 >=160mmHg, 或舒张压持续>=100mmHg, 均应开始药物治疗。
3. 如果持续的收缩压为140-159mmHg, 或持续的舒张压为90-99mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官损害存在, 或者10年心血管疾病危险>=20%, 考虑开始药物治疗。
4. 非糖尿病患者: 理想的血压治疗目标是收缩压<140mmHg, 舒张压<85mmHg. 最小的可接受的控制水平（审计标准）建议为<150/90mmHg。
5. 糖尿病患者: 如果收缩压持续>140mmHg, 或舒张压持续>=90mmHg, 开始降压药物治疗。
6. 伴有糖尿病，慢性肾脏病，或已有心血管疾病的高血压患者, 理想的血压目标是收缩压 <130mmHg, 舒张压<80mmHg。
7. 大多数高血压患者须要至少两种降压药以达到目标值. 当不存在价格问题时, 建议用固定的药物联合。
8. .低剂量的阿斯匹灵，（75mg/日）建议用于缺血性心血管病的二级预防，以及年龄大于50岁、 其10年心血管疾病危险>=20%、其血压控制达标者的一级预防。
9. 对所有高血压并发心血管疾病的患者，不论其TC和LDL的基础浓度如何，均建议用他汀类药。 他汀类也建议用于高血压患者其10年心血管疾病危险>=20%者的一级预防.
(Williams B,et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management. 2004 (BHS-1V): Summary. BMJ 2004;328:634-640. 四川大学华西医院心内科 罗雪琚编译)
