肺腺癌的定义及特点
来自支气管的腺体或支气管上皮,一般发生于较小的、远离肺闸的支气管,因而在临床上它多位于肺的周边部位-患有肺腺癌的病人很多是没有症状或症状极其轻微,在常规体格检查胸部x线像上发现肺内有阴影。有的病人则在初始被误诊为肺结核长期抗结核治疗。 相当多数的肺腺癌发生在女性病人从无吸烟史,似乎肺腺癌与吸烟无直接联系,但是追问病史则会发现有很多的病人有被动吸烟史。末量资料表明肺腺癌的发生与肺部慢性疾病有着某种程度钧联系,如结核、创伤、梗死、肺碳未沉着症以及某些炎性病变所致的疤痕等。脲癌生长速度较要快,比小细胞癌要慢,肺腺癌约占总数的40%。 腺癌以淋巴管和血管扩散为主。气道播散常见于细支气管肺泡癌,其特征表现为细胞沿气道播散,形成与主要肿块分开的病变。气道播散包括同侧和/或对侧同一肺叶或不同肺叶的侵犯,导致多中心性病灶,可见于细支气管肺泡癌。周围型腺癌有时可沿胸膜表面扩散,类似于间皮瘤。大约1/5的新发腺癌病例表现远处转移,脑、骨胳、肾上腺和肝脏是最常见的转移部位。腺癌手术切除后发生局部复发要比非小细胞癌少见。腺癌根据国际TNM方法进行分期。 腺癌混合型：是最常见的亚型,约占手术切除腺癌病例的80%。除了与之相混合的组织学亚型外,不同程度的分化（好、中、差）和细胞不典型（轻、中、重）均可表现,且在视野之间和蜡块之间的表现各不相同。任何一种组织学亚型均可具有一种细胞粘附性缺失的成分,表现为单个散在肿瘤细胞填充于肺泡腔内。 单一的主要组织学亚型/模式有腺泡型、乳头状型、细支气管肺泡型和实性腺癌伴粘液分泌。 与混合型相比,单纯由某一种模式组成的腺癌较少见,特别是较大的肿瘤。腺泡型和乳头状型肿瘤可区分好、中、差的分化程度。细支气管肺泡型肿瘤常表现为中等或好的分化。腺泡型腺癌的特征是由立方状或柱状细胞组成的腺泡和小管构成,这些细胞可分泌粘液,类似于支气管腺或支气管相衬的内皮细胞,包括Clara细胞。 乳头状型腺癌的特征表现为由具有二级和三级结构的乳头取代原由的肺组织结构,可见坏死和肺部浸润。在完整的肺泡腔内具有简单的乳头状结构的细支气管肺泡癌不在该定义范围之内。乳头状腺癌中覆盖于表层的细胞可以是立方状或柱状,粘液性或非粘液性。一些病例可类似于甲状腺乳头状癌。有些证据提示存在腺癌的微乳头状模式,但其乳头状结构缺乏纤维血管性核心,可能预后不佳。 细支气管肺泡癌表现肿瘤细胞沿原有的肺泡结构（鳞屑样）生长,无间质、血管或胸膜浸润。肺泡隔增厚伴有硬化常见于细支气管肺泡癌中,特别是非粘液性型。当存在明显的肺泡萎陷伴肺泡隔弹性纤维组织增生性增厚时,硬化性BAC与早期浸润性腺癌的区分非常困难。浸润癌通常表现更明显的细胞不典型、纤维母细胞性间质反应和腺泡状生长模式。 非粘液性BAC典型表现为Clara细胞和/或II型细胞分化。Clara细胞呈柱状伴有顶浆突起,胞浆淡染呈嗜酸性,核位于细胞顶端。II型细胞呈立方状或圆形,胞浆具有小的空泡或呈透明至泡沫状,可存在核内嗜酸性包涵体。在非粘液性BAC中鉴别Clara细胞和II型细胞并无临床意义。 粘液性BAC定义为低级别,由伴位于基底的核及淡染胞浆的高柱状细胞构成,有时类似于杯状细胞,含有不等量的胞浆粘液,且在周围肺泡腔中形成粘液池,细胞不典型常表现轻微。气道扩散是其特征,典型表现为围绕主要肿块的星状肿瘤,常见广泛存在的肺实变,有时见于一叶肺和/或肺炎模式。对于小的病变来说,即使是几毫米,只要表现该组织学特征也应考虑为粘液性BAC。 少数情况下BAC由粘液性和非粘液性细胞混合而成。粘液性和非粘液性BAC可表现为孤立性、多灶性病变或是肺实变。后两者可能是由气道扩散所致。大多数孤立性病变是非粘液性亚型。 实性腺癌伴粘液分泌由片状多角形细胞组成,缺乏腺泡、小管和乳头结构,但是可通过组织染色方法证实粘液存在,每两个高倍视野中至少有5个肿瘤细胞存在粘液分泌。肺鳞癌和大细胞癌表现少数细胞伴有胞浆内粘液分泌,但这并不支持腺癌分类。伴混合性组织学模式的腺癌是一种侵袭性肿瘤,表现为各种组织学亚型相混合。伴混合性组织学模式的腺癌的病理诊断应包括确定的组织学亚型的形态模式,例如“腺癌伴腺泡状、乳头状和细支气管肺泡模式”。间质炎症和纤维化程度各不相同。具有BAC成分的小肿瘤（<2cm）应该保证切片组织完整,以寻找浸润灶和测量纤维化疤痕的大小。局限性非粘液性BAC的诊断要求标本完整。在表现非粘液性BAC的肿瘤中应注意浸润灶和疤痕的大小,因为它们具有预后意义。伴有直径<5mm的局部纤维化肿瘤（不管是否存在浸润） 肺腺癌具有100%的五年生存率,类似于局限性BAC。局部纤维化不同于常发生于非粘液性BAC中的轻度肺泡隔硬化和弹性纤维化。中央疤痕典型表现为肺泡萎陷伴致密的弹性纤维组织增生或活化的纤维母细胞增生。当存在浸润性癌时,常可在活跃的纤维母细胞增生区域辨别且伴有明显的肿瘤细胞不典型。弹性纤维组织增生性硬化周围绕以由不典型细胞相衬的气道,与局部纤维母细胞增生伴有浸润成分的区分存在困难。在以弥漫性间质纤维化（由各种原因所致）为基础的病变中可见到明显的纤维化伴蜂窝状改变。但是不仅是腺癌,所有类型的肺癌均可存在该类病变。 多灶性浸润性腺癌也可发生。如果确认非粘液性BAC伴明显的浸润性癌,可以提出原发性癌的假设诊断。单独的原发性腺癌应与存在于主要肿块周围的星状病变相鉴别。肿瘤之间存在组织学差异也有利于单独的原发性病灶的诊断。多灶性的定义诊断需要肿瘤之间存在分子/遗传学差异的证据,但这样的研究通常不可行。某一肿瘤是分类为单独的原发病灶还是肺内转移灶对分期有一定意义。 肺腺癌的恶性程度高于肺鳞癌,预后要差于肺鳞癌,然而它优于小细胞癌,肺腺癌对于放射治疗不敏感,基本上放疗对于肺腺癌无效,所以临床上对于肺腺癌首先是能手术切除的尽量手术切除,不能切除或切除不彻底的,术后要进行化疗。
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