下颌角肥大整形
下颌角肥大对面部形态的影响
下颌角的形态、大小和位置对面部容貌的影响极为重要。下颌角肥大或下颌角发育过度以及在此基础上伴发的不同程度的嚼肌肥大可表现为特征性的“方脸型”或“梯脸型”。由于东方人崇尚“瓜子脸”，并以此为美，所以肥大粗壮下颌角所致的特征脸型与传统的审美观几乎格格不入。下颌角肥大对人体功能的危害并不明显，大多数患者主要表现在面部形象的影响以及患者心理方面的损伤。随着经济生活水平的提高，要求手术矫治下颌角肥大、塑造“瓜子脸”或“椭圆脸”的患者日趋增多。对下颌角肥大的手术矫正已成为面部美容整形外科的一个重要内容。
下颌角肥大的病因
引起下颌角肥大的主要有“工作性肥大”理论(Work Hypertrophy)和遗传因素两种。
1.工作性肥大
下颌角肥大至今仍被西方学者诊断为“良性咬肌肥大”。对于良性咬肌肥大病因的研究也主要集中在咬肌本身的病理学改变。1947年，Gurney提出了良性咬肌肥大的“工作性”病因，即“工作性肥大”的理论，认为咬牙习惯，夜磨牙和嚼肌的过分工作，造成了咬肌良性渐进性的肥大增生。有些学者补充提出牙齿脱落、牙疼、单侧咀嚼，多种咬合关系紊乱和颞下颌关节疾病，以及情绪不稳定使得习惯性咬牙等均可能促成良性咬肌肥大。
2.遗传因素
1986年，南斯拉夫学者Roncevic根据自己的实践经验提出了遗传因素造成下颌角肥大或良性咬肌肥大理论。他不同意“工作性肥大”的理论。认为在下颌角肥大或良性咬肌肥大患者中确有咬合关系紊乱者，但不能认为咬合关系紊乱就是下颌角肥大或良性咬肌肥大的诱因。紊乱可能是原发性的，也可能是继发性的，因为有众多的咬合关系紊乱的患者并没有发生下颌角肥大或良性咬肌肥大。另外，对下颌角肥大或良性咬肌肥大患者手术切除的标本进行组织病理学检查证实，都是正常横纹肌，并没有发现肌纤维肥大。基于上述原因，Roncevic认为，良性咬肌肥大可能是一种先天性、有遗传因素决定的由于下颌角肥大而引起的肌肉“畸形”，而对大部分“方形脸”或下颌角区域的增大变厚诊断为下颌角肥大更为合理。这一理论普遍被东方学者所接受。
下颌角肥大的临床分类
根据下颌角的形态，可将下颌角肥大分为以下三种类型：下颌角后突型;下颌角外翻型;下颌角后突外翻型。对东方人而言，下颌角骨质的肥大突出是主要病因，包括下颌角过于后突、外翻或者两者兼而有之，所以治疗的重点主要集中在下颌角的截骨整形上，手术被认为是目前治疗下颌角肥大者首选的也是最有效的途径。
手术前检查
下颌角肥大的患者一般具有“方形脸”或“梯形脸”的特征，其临床诊断并不困难。大多数下颌角肥大患者就诊主要是以美容整形为目的。因此，手术前的诊断检查尤为重要。
1.病史
缓慢起始的单侧或双侧下颌角区增大，青春期后明显，生长发育完成后，增长亦停止。少数患者伴有异常的咀嚼习惯，咬牙和夜磨牙等。
2.局部检查
局部检查包括面部的正面和侧面以及口腔内牙齿情况。面部正面检查可见患者呈典型的方形脸或梯形脸，单侧或双侧下颌角突出，两侧可不对称，两下颌角间距接近或大于两颧突间宽度;静息和咬牙时触摸咬肌的体积，可增大或正常;可伴有面下1/3缩短。面部侧面检查可见患者下颌角向后向下突出和外翻;下颌骨升支后缘切线与下颌骨水平支下缘切线相交形成的角度明显小于120度。口内可见异常的牙齿磨损或其他的咬合不协调等。
3.辅助检查
一般情况下，下颌角肥大患者最重要的辅助检查是常规X线片，包括头颅正侧位和下颌全景片。通过常规X光片可以发现下颌角向后向下突出或外翻、下颌角肥大。常规X线片可以确定下颌角肥大的临床诊断、下颌角肥大的程度及下牙槽神经管的位置，并帮助手术方案如截骨量和截骨范围的制定等。特殊辅助检查包括神经肌电图检查和肌肉活检。但两者的检查结果通常阴性，一般不常规使用。
下颌角肥大的患者一般来说主诉明确、局部表现和检查都比较清楚。值得注意的是需与下颌角肥大鉴别的疾病不但多，而且重要，尤其是肿瘤，误诊后将引起严重后果。但只要临检时考虑到了这些疾病，即不难做出鉴别。
4.鉴别诊断
腮腺疾病：如腮腺肥大、腮腺炎、流行性腮腺炎、腮腺肿瘤等。
颊脂垫肥大：表现为两颊部丰满，但肥大部位在嚼肌前方。
手术前设计
手术前设计的主要目的是在于使患者的美容要求与手术医师的手术效果相一致，并尽可能避免大的失误如切除量太多或太少等。在设计过程中，侧面下颌角区的弧形曲线极为重要。可采用在彩色照片，X光片直接描绘或计算机成像技术。
面部彩色5寸照片，包括正位和左右侧位，用于手术前设计、手术前后对比和留作研究资料。
头颅正位、侧位X光片和下颌全景片，以了解下颌神经管的位置和畸形的部位，从而计算出截骨线并确定截骨量。
参照手术前彩色照片和X光片，根据美学要求和解剖学要求，采用计算机模拟去除骨量和手术后效果，经与患者讨论和协商后，最终确定手术方案，故算出手术中截骨量并设计截骨线。
(责任编辑：梁莉莹)
