了解白内障 拨开云雾见太阳！
施玉英教授：首都医科大学附属北京同仁医院眼科主任医师
采访人:李新萍 黄汇慧
白内障，老百姓对这个疾病再熟悉不过了，只要把混浊的晶状体去掉，患者很快会恢复视力，这是眼科手术治疗效果最好的疾病。然而，它真的那么简单吗？为什么手术后仍然会有部分患者表示不满意？那是因为人们对这个疾病的认识还不够，对可能引起视力下降的多种因素没有充分了解，对手术可能引起的种种并发症缺乏认识。为此我们专门就白内障对北京同仁医院著名专家施玉英进行了采访。
采访人：白内障究竟是怎么回事？
施玉英：首先，要对眼球的结构做个了解，才能知道为什么得了白内障视力会下降。
眼球最前方是角膜，就是中央清亮的部分，它周围被白色的巩膜（也就是眼白）包绕着。角膜的清亮使得外部的物体能够清楚地反映到眼球内，我们经常夸赞一个人眼睛真明亮。在它的后部是感光器官——视网膜。角膜和视网膜之间由前房、晶状体和玻璃体组成。白内障就是晶状体由清亮变得混浊了。外部的光线首先通过角膜，穿过瞳孔、晶状体以及玻璃体，才能达到如相机底版的视网膜。所以要想看清东西，要保证角膜、晶状体、前房和玻璃体的清澈，同时瞳孔的大小、视网膜的结构都要正常。
白内障从出生到老年都可以有，比如说先天性、发育性、老年性；还可能因为其他全身疾病并发白内障，比如说铜代谢异常、糖尿病、手足搐溺症等等。外伤，比如直接穿通伤、间接顿挫伤等，使晶状体囊膜破裂，房水渗入晶状体，也可以导致白内障。因为发病率最高的是老年性白内障，因此在这里我们着重讨论。
采访人：怎么知道自己得了白内障？
施玉英：白内障的症状不外乎分为两种——视力下降和视物模糊。
大多数患者都会感觉看东西越来越不清楚，严重者甚至下降到只能看见手指在眼前晃动。但有个奇怪的现象，在视力下降到一定的程度时，患者突然会感觉到看近非常清楚，原来的老花镜不用戴了。这是晶状体浑浊发展到一定阶段，它的囊膜稀疏，吸收水分，体积变大，前后径变厚，这样就成为近视状。这是一个假象，经过一段时间，水分逐渐排出，晶状体变薄，视力又下降，远近视力都变得很差。所以，我们通常把老年性白内障分为四个阶段：初期、膨胀期、成熟期和过熟期。
还有的患者最怕阳光，往往都要戴上墨镜，或喜欢在比较暗的地方。在暗的地方检查视力，他们可以表现得非常好；但视力表在强光的照射下，他们的视力极差。这是因为他们的白内障位于晶状体的中央，即晶状体核，我们称为核性白内障。强光时他的瞳孔变小，混浊的晶状体核完全遮盖了瞳孔的光学区。
采访人：什么时间进行手术比较合适？
施玉英：现在常规体检的人很多，被告知患有白内障后，患者往往带着害怕贻误手术时机的恐慌来到医院。
到医院后首先应该检查裸眼视力和矫正视力，还要检查眼压、眼底等等。一般矫正视力在0.3以上暂不考虑手术，只用药物保守治疗。一般会用一些促进代谢的药物，还有内含维生素和各种离子的药物，局部用药可以延缓白内障的发生和发展。年纪比较轻的患者，还要工作，可能会在视力0.4或0.5就考虑手术。
看到主诉视力下降或模糊的患者来了，要综合考虑每一位患者的具体情况决定手术治疗。现在临床有个误区，认为白内障的手术时间要短，并发症才少，所以只要裂隙灯检查有些晶状体混浊，不做详细的检查，就让患者接受手术治疗，这样是不适合的。因为有的视力不好可以通过眼镜矫正。
采访人：怎样选择人工晶状体？
施玉英:选择好手术时间，患者还要面临选择人工晶状体的问题。它是什么东西？为什么一定要置放？
白内障手术摘除了晶状体之后，眼睛会呈现高度远视的状态，因此需要一个替代品进行光学矫正，这就是人工晶体。在第二次世界大战中，人们观察到某些受伤的飞行员眼中有玻璃弹片，却没有引起明显的、持续的炎症反应，于是想到玻璃或者一些高分子有机材料可以在眼内保持稳定，由此发明了人工晶体。最早的人工晶状体都是硬质的，为了能够牢固地在眼内固定住，它们的直径是很大的。随着科技不断进步，逐步研制出今天使用的人工晶状体，质量越来越好，功能越来越多。
人工晶状体是透明的，有各种各样的样式，更有不同度数。从材料上分，人工晶状体分为硅胶、疏水性和亲水性丙烯酸酯，以及水凝胶；从质地上分为硬性和软性（即可折叠人工晶状体）；从功能上区分，可以分为单焦点和多焦点，变色和不变色的，可以纠正散光的，球面和非球面等等；从位置上，它又分为前房型和后房型，虹膜夹型等等。
硬性和软性可折叠人工晶状体，从字面上就能够很容易分别开来。现在基本上都用后者，可以把它折叠送入人眼内，因此切口可以很小。
一般的人工晶状体是一个焦点，称为单焦点。植入它，患者只能根据用眼习惯，挑选看远或者看近清楚，其他的地方要用框架眼镜矫正。与无晶状体眼相比较，这已经是很大的进步。多焦点人工晶状体更进一步，患者不仅可以看远清楚，看近也一样清楚。但由于它的结构，植入这种晶状体的人开始还要经过一段适应的过程；同时要求患者以往的散光不超过±1D(也就是通常所说的正负100度)。原因是有散光球镜度数的选择不容易准确；另外手术后裸眼视力不好，还要戴框架眼镜矫正。
为了解决散光，纠正散光的人工晶状体应运而生。这种人工晶状体不仅生产技术比较复杂，用起来也很复杂。需要医生根据患者的眼睛个体化选择，植入时也不能随便放在囊袋内即可，而是要按照轴位植入。一般临床上低度数的散光不建议使用这种晶状体，只有度数较大的散光才用。
以上对人工晶状体做了最简单的介绍，希望对准备手术的患者选择的时候有所帮助。当然要全盘考虑患者的年龄，眼部和身体条件，工作性质，以及经济条件等等。
采访人：白内障手术会有并发症吗？
施玉英：眼球有极其精细的结构和功能，而白内障手术是在角膜和晶状体后囊膜之间进行操作，前房空间只有2-3mm，而这一空间还需要在不断循环的液体中维持，在有限空间内超声乳化针头高速振荡击碎晶状体核而不损伤角膜、虹膜及晶状体后囊等重要组织，这就像两位手持利刃的武林高手在狭小的厨房内缠斗而不能打碎近在咫尺的锅碗瓢盆，所有一切都需要窗外观战的医生冷静指挥，所以对医生双手双眼及大脑协调判断提出极高要求。同时眼球也存在个体差异，以及先天、后天缺陷，或者合并其他眼底病变。而由于白内障的遮挡，手术前并不能肯定被预测。以下情况提示手术风险增加：过熟或硬核白内障；小瞳孔或瞳孔粘连；晶状体半脱位；高度近视眼；小眼球。
白内障手术经常遇到的问题有以下几种。
角膜水肿：角膜内皮细胞非常脆弱，手术中液体冲刷及超声能量的冲击不可避免会有一定损伤，正常储备情况都能承受，短期内出现水肿经过综合治疗一般都能恢复，但有些人角膜内皮细胞储备极低或白内障手术长期延误造成晶状体核极硬，可以引起角膜内皮功能失代偿、角膜水肿而影响视力，如果长期不能恢复需要角膜移植治疗。
术后炎症：眼球有极其精细结构，对手术、细菌感染等外来刺激都会产生保护性炎症反应，适度炎症反应有保护作用，但强烈炎症反应或感染可以造成眼球组织损伤粘连甚至萎缩失明，所以术前、术中、术后防治非常重要。多数炎症都能控制，如出现严重炎症反应，患者需积极配合医生进行治疗，按要求复诊，眼内炎等情况甚至需要进行玻璃体注药或玻璃体切除手术治疗。
另外还有后囊膜破裂及晶状体核坠落、眼内出血、后囊膜混浊、继发性青光眼等。
然而总体来说，白内障手术已经非常成熟，手术成功率也很高。手术不仅会给人带来光明，还会带来很好的视力，我们眼科大夫会竭尽全力为患者做好服务，希望每个白内障患者都能拨开“云雾”见太阳！
文/北京同仁医院
李新萍 黄汇慧
