起搏器术后患者发生心房颤动的危险因素分析
起搏器植入是当前缓慢性心律失常最重要的治疗方法。很多病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞患者安装起搏器后，发生了心房颤动。以往有研究认为起搏模式不同，起搏器术后发生房颤的相关因素也不同。本文旨在结合我们的研究结果，评述和分析起搏器术后患者发生心房颤动的危险因素，为评估患者预后、及时提供干预治疗提供临床证据。以往有研究发现：起搏模式、年龄、病态窦房结综合征、左房大小等均与起搏器术后房颤的发生相关。但早期的研究大多为中期随访结果，我们中心对99例因三度房室传导阻滞（III°AVB）或病态窦房结综合征（SSS）的缓慢性心律失常患者行起搏器植入治疗，并进行了长期随访（平均随访109.48±52.08m），旨在评价冠心病、高血压、二尖瓣反流、左室舒张末期内径（LVEDD）、左房内径（LAD）、LVEF、心律失常类型、起搏模式、年龄、随访时间这些指标对起搏器术后发生房颤的的预测价值。单因素Logistic分析结果提示，冠心病（P=0.034, OR=4.304,95％CI=1.114-16.624）LVEDD（P=0.021,OR=1.119, 95％CI=1.017- 1.232）、LAD（P=0.016, OR=1.117, 95％CI=1.021-1.221）和LVEF（P=0.003, OR=0.894, 95％CI=0.829-0.964）与起搏器术后房颤的发生显著相关。而进一步行多因素Logistic分析发现，只有LVEF（P=0.028, OR=0.895, 95％CI=0.810-0.985）是起搏器术后发生房颤的危险因素。
早期的一些研究显示，无论是心室起搏（VVI）还是近生理性起搏（DDD），植入起搏器后心房颤动(房颤)的发生率都增加，且房颤发生中风或死亡的累计危险也随之增加。但同DDD模式比，VVI模式下房颤的发生率显著增加，加拿大生理性起搏研究(CTOPP)结果也显示生理性起搏房颤的年发生率能降低27．1％。然而后期大规模的临床试验显示DDD起搏模式下房颤的发生率仅是轻度的低于VVI起搏模式，考虑与DDD起搏模式下不恰当的、过频繁的右室起搏有关。本研究发现，无论是单因素Logistic分析还是多因素Logistic分析，房颤的发生都与起搏模式无关。虽然理论上DDD模式为近似生理起搏模式，保持了房室的顺序激动，但实际工作中不适合的AV延迟会导致房室激动异常、心室收缩不同步，而DDD模式下的右心耳起搏会增加心房负荷，易引发房性心律失常，而房性心律失常被认为是诱发房颤的一个重要因素。
美国一项针对老年人（年龄≥65岁）的大规模前瞻性队列研究随访三年发现LAD是房颤发生的一个重要危险因素,且冠状动脉疾病、高血压病、瓣膜病都会增加房颤发生的风险。本研究结果再次证实了这项大规模研究的部分结果，单因素Logistic分析结果提示冠心病、LVEDD、LAD、LVEF都与起搏器植入术后房颤的发生显著相关。出现这样的结果，考虑可能为冠心病导致心脏局部供血、供氧障碍，心肌缺氧导致局部离子电流紊乱，进而引发电活动紊乱。LAD增大间接提示左心房体积增大，电-机械重构加重了局部心肌不应期和动作电位时程的异质性，易诱发房性快速性心律失常。然而，进一步行多因素Logistic分析后，只有受损的LVEF同起搏器术后房颤的发生显著相关，即受损的LVEF可作为起搏器植入术后房颤发生的预测因子。当将多个因素同时引入分析过程时，对起搏器术后发生房颤起主要作用的因子LVEF则被突显出来。左室心功能严重受损时，心脏四腔心肌长期受牵张，发生电-机械重构，最后发生收缩功能障碍的心衰，而心衰恰是房颤发生的常见病因。
国内一项中期随访结果发现，年龄是永久起搏器术后房颤发生的危险因素。CTOPP研究认为年龄>74岁、窦房结疾病是起搏器植入后慢性房颤的预测因子。而我们的长期随访结果提示年龄、起搏器植入病因与房颤的发生无显著关联。
本研究将多个因素对房颤发生的作用进行分析，最终发现只有受损的LVEF为起搏器术后发生房颤的危险因素。虽然我们只是对一个相对较小的样本量进行了回顾性的分析，但其长期随访的价值是不可忽视的，得出的结论仍有待后续大规模前瞻性实验来验证。一旦我们的结论得到验证，我们就可在临床上尽早使用逆转心室重构和增加心肌收缩力的药物改善LVEF，进而降低房颤的发生率。
