PA静脉溶栓治疗脑梗死的预后与溶栓后动脉收缩压变化的关系
【摘要】目的 探讨重组组织型纤溶酶原激活剂( recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓治疗脑梗死的预后与溶栓后24及72小时动脉收缩压变化的关系，研究血压变化规律作为提示溶栓预后早期指标的可能。方法 用回顾性研究方法,对112例接受了rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者按90天的预后分为预后不良（改良Rankin评分2－5）的54例和预后良好（改良Rankin评分0－1）的58例进行分析，比较这两组患者在溶栓前及治疗后24及72小时的动脉收缩压变化情况。结果 预后不良组溶栓治疗后24小时收缩压变化为-7.02±7.92mmHg, 而预后良好组同期收缩压变化为-10.35±8.23mmHg,两者间比较t=-2.20,P=0.032,P<0.05,有统计学上的显着性差异。预后不良组溶栓后72小时收缩压变化为-7.52±8.25mmHg，预后良好组为-9.79±7.52mmHg，两者间比较t=-1.52,P=0.13, P>0.05,没有统计学上的显着性差异。 根据上面研究结果提示的收缩压变化情况，从研究对象中筛选出溶栓治疗后24小时收缩压降低<7mmHg以及>10mmHg的两组患者。收缩压降低<7mmHg组共38例，降低>10mmHg组41例，前者中24小时内NIHSS下降至0或下降4分以上（含4分）共3例，占7.89％，后者出现这种戏剧性好转的例数为10例，占24.39％，两组间存在显着性差异（P=0.048,卡方值为3.903）。结论 预后良好组溶栓治疗后24小时内动脉收缩压下降幅度明显高于预后不良组，而溶栓后72小时这种差异已经不明显。溶栓后24小时收缩压的明显下降可能与溶栓治疗90天时的良好预后相关。【关键词】rt-PA；溶栓；血压，收缩压；预后
The relationship between the clinical outcomes and change of systolic pressure in early stage after thrombolysis treatment using rt-PA in patients with ultra-acute cerebral infarction
Zhang Xinyu,Wang Liping,Fan Dongsheng, Shen Yang, Li Xiaogang
Peking University Third Hospital,Beijing,China,100191
【ABSTRACT】 OBJECTIVE: To investigate the relationship between the clinical outcomes of thrombolysis treatment using rt-PA in patients with ultra-acute cerebral infarction and the change of systolic pressure in 24 hours and 72 hours after treatment. METHODS: 112 patients with ultra-acute cerebral infarction cured by thrombolysis using rt-PA were assigned to the poor outcome group(mRS＝2－5) and the good outcome group(mRS＝0－1). Then the recorded change of systolic pressure pre- and post- thrombolysis 24h and 72h was compared between two groups. RESULTS: The changes of systolic pressure in 24 hours after thrombolysis in poor outcome group was -7.02±7.92 mmHg, comparing with the -10.35±8.23 mmHg in good outcome group. There was a statistically significant difference (t=-2.20,P=0.032) of systolic blood pressure variety between the two groups. The changes of systolic pressure in 72 hours post-thrombolysis in the two groups were -7.52±8.25mmHg and -9.79±7.52mmHg respectively。There was not a statistically significant difference(t=-1.52,P=0.13) between the two groups. According to the results，79 cases were picked out among total objectives in term of their descending volume of systolic pressure in 24 hours after thrombolysis。There were 38 cases in group 1，whose systolic pressure descended <7mmHg，and 41 cases in group 2，whose systolic pressure descended >10mmHg. We found that occurrence rate of dramatically decreasing of NIHSS in 24hs later after thrombolysis in the group 2 was markedly higher than the group 1（24.39％ VS 7.89％）. CONCLUSIONS: The descending of systolic blood pressure in 24 hours after thrombolysis in good outcomes group was more obvious than it in poor outcomes group .But this difference did not appear in 72 hours post-thrombolysis. The degree of the systolic pressure decreasing 24hs after rt-PA thrombolysis potentially was related positively with benign prognosis after 90 days.
【Key words】 recombinant tissue plasminogen activator（rt-PA）thrombolysis；systolic pressure；outcome
循证医学证据表明,符合适应证的急性缺血性卒中患者起病3小时内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗效果明显优于对照组【1,2】。但rt-PA溶栓治疗急性脑梗死还是可能出现颅内出血等严重并发症，或由于血管未能再通、再灌注损伤以及血管再闭塞等情况出现造成治疗长期预后不佳。寻找能够早期提示溶栓预后而又相对容易取得的指标，以便指导进一步的临床干预就成为脑梗死治疗的需要。曾有报道提示通过介入手段开通闭塞的血管时观察到动脉收缩压的下降【3】，那么通过溶栓药物使脑血管再通也可能出现同样的现象，这是否与脑梗死的远期预后有关呢？如果有关，那么何时的血压变化就能与治疗的预后相关呢？为此我们使用自己的临床资料对此进行了分析和探讨。
资料和方法
一、研究对象：为2005年9月至2007年9月在北京大学第三医院进行了rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者，共112例，男性64例（57.2％），女性48例（42.8％）。年龄17-84岁，平均年龄61.5岁±14.4岁。基线NIHSS为3-24分，平均12.1分。这些患者的诊断均符合1995年第四届全国脑血管会议修订的《各类脑血管病诊断要点》【4】，并经头颅CT或/和MRI检查确诊。溶栓治疗均在发病4.5小时内进行，方案为rt-PA静脉注射，剂量为0.6mg/kg体重，最大剂量为50mg,其中10％在1-2分钟静脉推注，剩余的90％在1h内用微量泵静脉滴入。特别强调的是入选对象在接受溶栓治疗前和后72小时内都没有使用降压药以及提升血压的药物。所有研究对象都具备完整的临床观察记录和随访记录，包括发病前及治疗后不同时段的生命体征和实验室指标，以及治疗后30天和90天的NIHSS评分、改良Rankin评分等。数据计算所用的24h及72h的血压值取最接近研究要求时点的记录值。
二、研究方法：将研究对象按治疗后90天的日常生活能力的保留情况将56例患者分为预后不良（mRS＝2－5）和预后良好（mRS＝0－1）两组。预后不良组有患者54例，预后良好组有患者58例。对这两组患者治疗前与治疗后24小时动脉收缩压的变化进行比较。
三、统计学方法：所有统计计算均用SPSS11.0软件包完成。计数资料采用百分比，应用卡方检验进行组间的比较。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，应用t检验进行组间的比较。
结果
两组患者治疗前后24、72小时的动脉收缩压及变化见表1。
表1预后不良组和预后良好组溶栓前后24小时及72小时动脉收缩压的变化
可以看出两组患者在溶栓治疗后24小时动脉收缩压都有所下降。
预后良好组治疗前后收缩压变化为-10.35±8.23mmHg, 而预后不良组的变化为-7.02±7.92mmHg,两者间比较t=-2.20,P=0.032,有统计学显着差异,可认为预后良好组在治疗前后24小时内收缩压下降幅度明显高于预后不良组。两组患者在治疗后72小时血压较治疗前也都有所下降。预后良好组收缩压变化为-9.79±7.52mmHg，而预后不良组的变化为-7.52±8.25mmHg，两者间比较t=-1.52,P=0.13,没有统计学上的显着性差异。即溶栓治疗后72小时，两组收缩压下降幅度差异已不显着。
根据上面研究结果的收缩压下降区间，我们从所有研究对象中筛选出溶栓治疗后24小时收缩压降低<7mmHg以及>10mmHg的两组患者。收缩压降低<7mmHg组共38例，降低>10mmHg组41例，比较其在溶栓24小时内出现戏剧性结果（NIHSS下降至0或下降4分以上）的比例。比较结果见表2。
Chi-Square Tests
a Computed only for a 2x2 table
b 0 cells (.0％) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.25.
卡方值(value)3.903，自由度（df)1,双侧概率（Asymp.Sig，2-sided)0.048。
可以看出在溶栓后24小时收缩压下降>10mmHg组的患者中，出现戏剧性好转的比例显着多于收缩压下降较少的组别（3/38 VS 10/41,P=0.048,卡方值为3.903）。
讨论
目前许多大规模临床试验提供的循证医学证据为rt-PA溶栓的治疗根据和使用指征起到了一定指导性作用【5，6】。但这些研究中明确提示rt-PA溶栓治疗脑梗死长期预后的可靠指标并不多，只有治疗时间是肯定的，即越早进行越好【7】。其它一些报道也提供了一些复杂生化指标作为预后的风向标，但在实践中操作复杂，成本较高且可靠性不稳定【8】。也有回顾性研究报道认为动脉溶栓血管再通率与早期动脉血压变化，特别是收缩压的下降有关【3，9】。基于血压是很容易检测的指标，是我们临床常见而又易忽视的问题，在本研究中我们特别关注了在静脉溶栓中早期动脉收缩压的变化与预后的关系。结果发现90天时mRS保持较低的分数的患者，即那些获得了更多的日常生活能力的患者在治疗24小时后动脉收缩压下降往往较多。这可能与脑血流的自主调节功能有关，即急性缺血性脑卒中由于血管闭塞常常出现短暂性动脉血压升高，以提高缺血脑组织的灌注压来增加脑血流量。如果这种情况是真实存在的，则闭塞的血管再通后就不需要这种方式来增加脑灌注量（溶栓成功，血管再通后就不会出现短暂性的血压增高）。血管再通使得缺血脑组织的血供恢复，从而减少了因脑组织不可逆损伤导致的永久性神经功能丧失【9】。由于脑内血流受多种机制调节，与血压的关系随着时间推移也处在动态变化中，我们的研究提示在溶栓72小时后收缩压的改变对不同预后的提示作用已将减弱。另外，我们的资料显示在24小时内动脉收缩压下降较多的患者中，有更大的可能在治疗的第一天内神经功能就有明显恢复，即NIHSS减少4分以上或降低至0分。早期戏剧性的好转应该对长期预后也存在正面影响【10】。
本研究结果初步提示了使用rt-PA静脉溶栓治疗脑梗死的预后与溶栓24小时后动脉收缩压下降的程度可能存在正相关性。但还需要较大规模的前瞻性临床试验证实。
参 考 文 献
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