冠状动脉重建术在重症急性冠脉综合征的应用
急性冠脉综合征是冠心病的严重预后转归之一，是目前冠心病死亡的主要原因，是重症心脏病的常见病之一。2011年欧洲心脏病学会发表了非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）的治疗指南，对其提出诊断，危险分层的方法，以及针对不同危险层面的患者选择不同治疗方案。该指南的缺血的危险评分和出血的风险评分对急性冠脉综合症的治疗有重要意义。对重症心脏病学来说，极高危的急性冠脉综合症的治疗，除药物治疗外，血管重建术起到起死回生的作用。冠状动脉重建术包括经皮冠状动脉成形术（PCI）和冠脉搭桥术（CABG），到底使用那种血管重建术，何时做，要根据病人的身体条件和状态，所合并的疾病，冠脉造影所发现的病变情况而定。
在药物治疗方面，随着抗血小板抗凝等药物的进展，药物治疗起着基础治疗作用，也在整个重症急性冠脉综合症的过程中发挥重要作用。与早期介入治疗相比，介入治疗在高危患者中有绝对的优势，显著减少心梗和死亡的发生。在一组七个临床试验荟萃分析中，比较早期PCI和药物保守治疗，早期PCI治疗能减少2年内的所有原因死亡风险和非致死性心肌梗死。另一组的8个临床试验荟萃分析中，早期PCI治疗能显著减少1年内的死亡，心梗和因ACS再次住院次数。早期PCI的获益主要来自对高危人群，特别是心肌缺血生化标志物阳性的患者。对于低危或中危患者，PCI治疗能绝对降低2.0–3.8％的死亡、心肌梗死；但是对于高危患者，PCI却能绝对降低11.1％的死亡和心肌梗死。因此，药物治疗在重症急性冠脉综合症中主要起着基础治疗作用。
重症急性冠脉综合症多为多支血管病变。临床表现为顽固性心绞痛，心衰，危及生命的恶性心律失常，血液动力学不稳定。由于重症急性冠脉综合症就诊时，缺血范围大，病情较重，死亡率高，多累及血液动力学不稳定，需要紧急处理。因此大规模的前瞻性的随机对照临床试验通常把这类病人排除在外，没有很好的临床研究数据说明PCI或CABG能更好改善病人的预后。
在欧洲，非ST抬高急性冠脉综合症（NSTE-ACS）患者中大概有10％进行CABG，高危患者多因病情重而在48小时后手术。NSTE-ACS患者进行CABG，犯罪血管进行PCI之后再行CABG，通常是需要药物治疗后，病情稳定2~3天之后进行。在西方的大型的ACS患者数据分析中，即使是高危患者，早期CABG的死亡率还是很低的。但是在上述资料中有12988例ACS患者，267例患者进行了CABG手术。CRUSADE and ACTION 注册研究中早期外科搭桥（小于48小时）和延迟外科搭桥（大于48小时）的预后是相似的。所以是否选择CABG要根据病人本身的情况，是否合并顽固性心绞痛，血液动力学不稳定，有无恶性心律失常等，立即进行CABG。对于有左主干病变或三支血管病变累及前降支近端的，应在当地医院进行CABG。进行CABG前应进行出血风险的评估。
急性冠脉综合症患者行CABG或PCI治疗的比较，在ACUITY临床试验中的倾向匹配分析显示，（Surgical versus percutaneous revascularization for multivessel disease in patients with acute coronary syndromes: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3:1059-1067），行PCI病人一个月和一年的死亡率和CABG相似， PCI组有较低的中风，心梗，出血，和肾损害发生率。但是一个月和一年的再次血管重建率较高。但是在PCI组一年的心脏事件的发生率较CABG高(25.0％ vs. 19.5％; p= 0.05)。
有部分研究亚组分析显示，糖尿病、高龄、肾功能不全病人，早期介入治疗(PCI)较CABG能改善一年的死亡、心梗等终点。而对于ACS患者合并心衰后究竟采用PCI或CABG无明确的循证医学证据。
在现有条件下，笔者认为选择PCI治疗，先处理犯罪血管病变，分阶段处理其他病变，能更好的改善患者的预后。第一，PCI能更快更有效的实施。在病人在累及血液动力学状态不稳定的情况下，越早改善心肌缺血，越能改善心脏的泵血功能。在中国，往往介入心脏病学医生的培养周期相对较培养熟练的心外科搭桥医生要短，进行PCI所要求的团队简单，设备要求相对简单，手术前准备相对简单，在相对偏远的地区也容易开展。容易实施。第二，在重症急性冠脉综合症状态下，病人的身体条件和状态大多数很难承受急诊开胸搭桥手术。第三，急性冠脉综合症患者绝大多数在内科就诊期间都应用了抗血小板药物，急诊行CABG必然增加了出血的风险，陡然增加手术的死亡率。因此选择CABG应根据当地的医院条件，医生的手术水平，病人的情况慎重决定。
对于有些重症患者，进行犯罪血管的PCI治疗，稳定病情后，用FFR对其他非犯罪血管进行评估，在进行CABG或PCI，也是目前最有前景的处理方法。
在重症急性冠脉综合症患者的处理中，应争分夺秒，不应过多关注心电图变化或心肌标志物的变化而耽误治疗时间。在欧洲心脏病学会指南中进行了更新，在顽固性心绞痛；尽管进行了充分的抗心绞痛治疗，仍有心绞痛发作伴ST压低或T波深倒；心衰（休克）；危及生命的恶性心律失常（室速或室颤），血液动力学不稳定的情况下，应在2个小时之内行冠脉造影和血管重建术。
随着我国生活水平迅速提高，人口老龄化趋势陡然提升，农村城市化进程的提速，冠心病发病率明显增加，重症急性冠脉综合症病例越来越多见。今后有必要的开展多中心的随机对照临床试验研究，纳入重症急性冠脉综合症病例，进行研究。如何更好处理，挽救更多的生命也是重症心脏医学专业的重要任务。
