经导管肾交感神经消融治疗顽固性高血压进展
尽管高血压药物种类繁多，在改善生活方式的基础上，目前仍有15～20％的高血压患者虽然应用了足量且合理联合的3种降压药物，血压依旧在目标水平之上。对于这部分顽固性高血压（Resistant Hypertension）患者[1]，在除外测压方法不当、继发性高血压以及治疗合并疾病后，效果不理想者可再加其他降压药物或调整联合用药方案。近年，寻求药物之外的方法治疗顽固性高血压成为国内外学者的研究热点。高血压的发生发展机制十分复杂，人体的血压水平受多种因素影响，交感神经过度激活是其中的关键因素[2]。肾脏作为调节血压的重要器官，成为去交感化治疗的靶点。早在上世纪30年代，已有通过外科手段行交感神经切除术治疗高血压的报道，虽然血压得到有效控制，但由于并发症多、围术期死亡率高而被淘汰[3-4]。近年来，日臻成熟的介入治疗技术使手术并发症及围术期死亡率大大降低，去交感治疗高血压再次成为研究热点[5-7]。
在今年3月美国的ACC年会上，来自美国俄亥俄州立大学的Paul A Sobotka教授公布了Symplicity HTN-1临床研究结果，再次引起了人们对于非药物治疗顽固性高血压的关注。该研究旨在评价经导管肾交感神经消融治疗顽固性高血压的远期安全性及有效性，共入选了153例顽固性高血压患者，年龄57±11岁，其中39％为女性，31％合并2型糖尿病，22％合并冠心病，68％合并脂代谢异常，eGFR水平83±20mL/min/1.73m2，基础心率73±13次/分，基线血压176/98±17/15mmHg，应用高血压药物数量5.0±1.4种，每侧肾动脉平均消融4个部位，手术时间平均38分钟，共随访36个月，结果显示：1.安全性： 4例发生介入相关并发症，其中1例为输送导管时发生肾动脉夹层， 3例为穿刺部位并发症，无需特殊处理。随访期间发生3例死亡，但均与消融治疗无关。无低血压及电解质紊乱发生。随访12、24、36个月，eGFR水平分别为81 mL/min/1.73m2、74 mL/min/1.73m2、93mL/min/1.73m2。2.有效性：术后12、24、36个月，血压降低水平分别为26/13mmHg、33/15 mmHg、33/19 mmHg；诊室血压下降幅度大于10 mmHg的百分比分别为79％、90％、100％；45例患者术后1个月时血压水平无下降，但随访3、12、24、36个月时分别有58％、64％、82％、100％的患者血压出现不同程度的下降。3.亚组分析：术后36个月糖尿病患者血压下降38/17mmHg，非糖尿病患者血压下降31/19mmHg；术后12、24、36个月，eGFR水平45～60 mL/min/1.73m2的患者血压分别下降30/23mmHg、41/22 mmHg、40/10 mmHg, eGFR水平≥60 mL/min/1.73m2的患者血压分别下降27/13mmHg、33/16mmHg、32/19mmHg。研究者认为经导管肾交感神经消融治疗顽固性高血压临床反应可靠，降压疗效可持续3年，无晚期不良事件发生。Paul A Sobotka教授特别提出，尤其对于高龄、糖尿病和合并肾脏损害的患者，经导管肾交感神经消融术可能是治疗顽固性高血压行之有效的方法。本研究联合主席、美国芝加哥大学的George Bakris 教授认为，该研究结果中最令人兴奋的是那些手术无效（术后一个月时）的患者随着时间的推移手术效果逐渐显现，到36个月时100％患者血压均出现了不同程度的下降。
基于Symplicity HTN-1和其它相关研究进展[8-9]，研究者还设计了国际上第一个经导管肾交感神经消融治疗顽固性高血压的多中心随机对照临床试验，即Symplicity HTN-2临床研究[10]，旨在进一步评价该治疗的安全性和有效性，在本次ACC年会上，澳大利亚的Murray Esler教授公布了随访12个月的结果（该研究随访6个月的结果曾在2010年AHA年会上公布）。Symplicity HTN-2研究[10] 共入选106例顽固性高血压患者，其中52例患者随机分入手术组（RDN组），32.7％为女性，42.9％合并糖尿病，基线血压水平178.3/96±18.2/15.5mmHg，其中49例顽固性高血压患者接受了经导管肾交感神经消融术；另外54例患者随机分入对照组，其中的46例患者药物治疗6个月后转入手术组（转入RDN组，60％为女性，28.6％合并糖尿病，基线血压水平190.0/99.9±19.6/15.1mmHg），接受经导管肾交感神经消融术。随访结果显示，术后6个月RDN组和转入RDN组血压水平分别为146.7/84.4±23.3/17.0mmHg、166.3/91.5±24.7/14.6mmHg，较基线水平分别下降了31.7/11.7±23.1/11.2mmHg和23.7/8.4±27.5/12.1mmHg；RDN组术后12个月血压水平为150.7/87.0±21.9/16.1mmHg，较基线水平下降28.1/9.7±24.9/10.6mmHg。除转入RDN组手术中发生1例肾动脉夹层外，无其它操作相关并发症出现，另外有1例患者由于严重的低血压而需住院治疗。研究者认为经导管肾交感神经消融术治疗顽固性高血压安全和有效。
上述试验结果引起了心血管界的广泛关注并引发了专家的讨论和质疑。Symplicity HTN-1、Symplicity HTN-2研究均未连续监测动态血压（ABPM），而使用ABPM评价经导管肾交感神经消融术的疗效应更有说服力。在今年ACC会议上报道的欧洲几个单中心的相关研究结果不尽相同。Axel Bauer 教授报道了一组顽固性高血压患者接受肾脏去交感神经术后，尽管其诊室血压水平和ABPM具有良好的相关性，但以ABPM结果衡量该手术疗效并不显著，血压仅有轻度下降。Darren Mylotte 教授的研究结果提示肾脏去交感神经术对ABPM结果的影响并不像诊室血压那么显著。Michiel Voskuil 教授报道28例肾脏去交感神经术后患者的ABPM结果无显著变化。Paul A Sobotka教授认为上述各研究均显示了与Symplicity研究相一致的结果，即诊室血压水平的显著下降，至于ABPM，虽然血压下降幅度低于诊室血压，也是“值得期待和令人鼓舞的”。
ASH前主席Suzanne Oparil教授 认为ABPM本应是衡量肾去交感神经治疗顽固性高血压成功的重要指标， Symplicity HTN 1-2 研究“使人扫兴”，她认为Axel Bauer 教授的研究非常难得，而且“ABPM是能否继续保留这项技术的指标之一”，同时反复强调应该了解更多诊室血压之外的现象。George Bakris 教授也认为ABPM至关重要，表示Symplicity HTN-3研究“所有人都将进行ABPM”，并将设假性手术对照组以弥补过去的不足，做到“真正的双盲”。
总之，上述临床研究结果的公布，为治疗顽固性高血压提供了新的方法，对其中所蕴含的问题也应引起关注和思考。如究竟是什么原因导致术后即刻无效的患者以后的血压明显下降？是与手术还是患者本身的交感神经活性变化有关？研究中部分患者手术无效（Michiel Voskuil 教授报道了5例，Darren Mylotte 教授报道了3例），那么现实中手术无效的比例究竟是多少？未来这项技术能否应用于临床顽固高血压的治疗并真正使患者获益？ 此外，术后患者远期的心血管事件、死亡率的降低应是衡量疗效的最重要指标。由于经导管肾交感神经消融术治疗顽固性高血压的临床研究较少，随访期限较短，无血压降低之外的获益证据，安全性和有效性还有待进一步验证，目前不应成为临床常规使用的治疗技术。
参考文献
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