低EF伴晕厥患者ICD植入选择与时机

低EF伴晕厥患者ICD植入选择与时机

　　　低EF伴有晕厥的患者是一个非常宽泛的群体，首先，低EF是患者的疾病状态，而晕厥是疾病的表现，需要鉴别晕厥与低EF是否相关。通常情况下，晕厥可分为心源性、脑源性及血管迷走性，而有些晕厥原因不明（unexplained syncope）。对于低EF伴晕厥的患者，可能出现以下几种情况：1、心动过缓合并低EF导致晕厥；2、心动过速合并低EF导致晕厥；3、低EF导致心律失常，继而晕厥；4、缺血或非缺血性心肌病导致低EF合并原因不明的晕厥；5、低EF导致心室内血栓，造成缺血性脑卒中从而出现晕厥。对于第1种情况，可能更适合行起搏器治疗，至于是否行CRT甚至CRT-D治疗需根据患者更详细的资料，第2种及第3种情况，答案是肯定的，有充分证据证明ICD作为二级预防能够使患者受益，我们讨论的是第4种情况，缺血或非缺血性心肌病导致低EF合并原因不明的晕厥患者ICD植入的选择。
　　　2008年ACC/AHA/HRS关于心律失常器械植入的指南中，对于存在严重心功能不全合并原因不明晕厥的非缺血性扩张型心肌病患者，建议植入ICD（Ⅱa，C），对于EF值并没有严格要求。非缺血性心肌病患者，LVEF≤35％，并且NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级，推荐植入ICD（Ⅰ，B）。虽然对于缺血性心肌病合并原因不明的晕厥，指南中没有明确建议，但对于缺血性心肌病，左室功能因心肌梗死受损，LVEF≤35％，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级；及LVEF≤30％，NYHA心功能Ⅰ级的患者，推荐在心梗至少40天后植入ICD（Ⅰ，A）。根据指南，对于此类患者应该选择植入ICD治疗。然而，在ICD一级预防的研究中，还存在一些尚未解决的问题，如各研究均没有涉及80岁以上及慢性重度肾功能不全患者，对于此类人群，ICD治疗的获益尚不明确，此外，不同性别对于ICD的受益也可能不尽相同，有荟萃分析显示，ICD作为一级预防并没有降低女性的全因死亡率。因此，在这些人群中，作为一级预防植入ICD仍需慎重。
　　　在此类患者中，应首先对患者发生SCD风险进行评估，现有的评价指标包括LVEF，QRS时限、QT间期、QT离散度、Tp-Te（Tpeak-Tend interval）间期 、微伏T波电交替、信号平均心电图心率变异性、心律震荡等。对于心源性猝死（SCD）高风险患者，可对其再次分级以评价ICD一级预防可能的受益。在MADIT-Ⅱ研究中，学者选取NYHA心功能分级>Ⅱ、房颤、QRS>120ms、年龄>70岁及BUN>26mg/dl作为危险因子，每个因子赋值1分，分析显示当评分≥1分时ICD即可明显改善存活率（图A），而当评分≥3分时，ICD并没改善其全因死亡率（图B、C）。在SCD-HeFT研究中，选用SHFM-D评分评价ICD疗效，也呈现出明显的U型曲线。因此，提示在病情复杂、危重的患者中，ICD并没有改善全因死亡率。可见分级评价对于使用ICD进行一级预防十分重要。
　　　因此，对于低EF伴晕厥的患者，应以个体化为原则选择ICD，应用有效的危险分层工具可以为患者带来更大获益/风险比

图A

图B

图C