颈动脉闭塞病变开通的必要性与策略
颈动脉狭窄、闭塞与短暂性脑缺血发作及缺血性脑卒中有密切的关联，研究表明20％ ～ 30％ 的脑血管事件是由颈动脉病变引起的。近半个多世纪以来，应用颈动脉内膜切除手术( carotid endarterectomy，CEA) 治疗颈动脉狭窄，在预防缺血性脑卒中方面取得了满意的疗效。然而，近10年来，随着导管内技术的发展和脑保护技术的应用，颈动脉球囊扩张和支架血管形成术(carotid artery stenting，CAS)正在成为可能替代CEA的治疗方法。2004年发表的SAPPHIRE研究（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy）和2010年发表的CREST研究（ Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial )均是比较CAS与CEA在治疗颈动脉狭窄预防缺血性卒中的大型国际多中心随机对照研究，SAPPHIRE研究结果显示，对于CEA存在风险的高危颈动脉狭窄病例，CAS疗效不亚于CEA；而CREST研究结果显示，CAS围手术期小卒中风险高于CEA，但CEA围手术期心血管事件的发生率明显高于CAS，两组患者术后长期随访卒中发生率均明显降低，且无差异；进一步肯定了CAS的作用。颈动脉狭窄、闭塞的血运重建的主要目的是预防和/或治疗卒中。颈动脉狭窄所致卒中大部分归因于栓塞和血栓形成，小部分归因于低灌注。因此，对颈动脉狭窄的患者应着重关注的是降低血栓脱落的风险和防治动脉粥样硬化狭窄部位的原位血栓形成。对于颈动脉完全闭塞的开通存在一定的争议，一是开通的必要性怎样？二是开通的技术即开通策略。2011年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布的“中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南”对于颈动脉闭塞病变的CAS治疗并未提及，而2011年美国14个介入相关协会发布的“颅外颈动脉、椎动脉治疗指南”中对慢性闭塞病变的CAS也作出了不获益（no benefit）的推荐。由此可见，目前国内外指南对颈动脉闭塞病变的CAS均采取了较为保守的态度。然而，通过文献检索我们也看见了一些单中心对颈动脉闭塞病变的开通报道，并且也显示了良好的治疗疗效。我们认为对颈动脉闭塞病变的开通治疗对于少数有经验的中心可以在严格掌握适应症及全面术前评估的基础上进行探索性的临床观察与研究。
这里我们先就颈动脉闭塞开通的必要性进行讨论：
1、不是所有的颈动脉闭塞病变都需要开通。颈动脉（主要是颈动脉窦部）闭塞后，前循环（ACA及MCA）的血供可通过以下途径代偿：（1)前交通动脉，两侧交通；（2）大脑前动脉，即使闭塞同侧没有大脑前动脉A1段也可经侧支向大脑中动脉区代偿供血；（3）后交通动脉，后向前交通供血；（4）同侧颈外动脉经眼动脉逆向供血；（5）颈外动脉、大脑后动脉经软脑膜支向MCA和ACA区逆向供血。只有当代偿不良出现临床症状或脑梗死影像表现时可考虑开通治疗。
2、急性闭塞病变开通的意义要大于对代偿不良的慢性闭塞病变的开通治疗，但高灌注的风险也明显增高。无论什么病因引起的急性颈动脉闭塞，一旦或往往侧支代偿不能快速有效的建立，将出现险恶的临床脑梗死表现，如不能快速开通闭塞颈动脉，将形成大面积脑梗死。如能在脑损害之前开通闭塞血管患者获益可想而知，但开通后出现的高灌注及开通过程中出现的栓子所致颅内动脉栓塞也是重点需要防范的恶性事件。
3、对于代偿基本良好的颈动脉闭塞病变是否开通需做全面的专业评估，最主要看患者有无缺血性卒中事件发生，只有有卒中事件发生就说明患者代偿机制存在缺陷或存在导致代偿不良低灌注的危险因素，如多发性血管病累及侧支供血动脉、低血压或血压不稳定常常低血压、脱水或血液浓缩（高凝状态）、降压药物使用不规范等等，这些危险因素导致的卒中事件多为低灌注所致的TIA事件，如能及时消除危险因素缺血性卒中事件可很快中止。如不能有效去除这些危险因素可考虑开通治疗。
对于颈动脉闭塞病变所需要进行的基本评估：
1、急性颈动脉闭塞 病因多为颈动脉夹层、急性原位血栓栓塞，DSA、CTA、MRA、颈动脉高分辨率核磁均可帮助我们识别病因，以助开通治疗方式的选择。如神经影像已出现大面积新鲜梗死（特别累及皮层），开通颈动脉的风险会很高。血管影像上还有一点关键的是，能否显示闭塞病变的长度或累及范围？
2、慢性颈动脉闭塞 病因主要是动脉粥样硬化或其他病因所致的闭塞。血管影像学上可见已经建立的侧支代偿血管支，脑组织缺血性损害往往轻，梗死多为半卵圆中心的腔隙性脑梗塞或分水岭区的片状梗死。CTP/PWI对判断颈动脉闭塞后的侧支代偿有重要意义。
临床上有时要真正区分颈动脉闭塞病变时间是有难度的，临床起病的形式、侧支代偿血管的代偿程度、脑梗死的部位及范围、闭塞病变局部影像形态及特点都有助于我们得出结论。
颈动脉闭塞病变的开通策略：
1、急性颈动脉闭塞病变的开通 已有文献表明颈动脉的急性病变，即使是血栓栓塞，静脉溶栓的开通率几乎为零。因此，一旦明确为急性期颈动脉闭塞，除考虑动脉接触溶栓外，还应考虑颈动脉的机械开通，包括拉栓、取栓、血栓碎吸及辅助支架置入颈动脉成形（CAS）。从患者安全考虑，为防止开通过程中颈动脉颅内段发生栓塞事件，在有颈动脉远端保护装置（保护伞或远端闭塞球囊）或近端保护装置（MOMA或闭塞球囊）的保护下进行开通，能大大提高开通的安全性。另外，急性颈动脉闭塞的患者在急性期往往伴有精神症状或躁动不合作，给予适当的镇静或麻醉，对提高开通率也是有帮助的。
2、慢性闭塞病变（CTO）的开通 对于远端完全不显影的颈动脉闭塞病变，实施开通多是无效的甚至是危险的，其中动脉夹层形成或动脉穿通出血是常见并发症。较为安全合理的开通策略是，1）血管影像学能显示闭塞远端血管床的存在、2）最好要有EPD放置或着陆的血管段、3）微导管辅助的微导丝闭塞段通过开通技术是关键、4) 选择有独立导丝系统的EPD（如Abbott NAV6、EV3 Spider）、5）小球囊到大球囊的分次预扩、6）支架置入、7）球囊后扩（选择性地根据情况而定）。
综上所述，颈动脉闭塞病变的开通是一项需要考虑到多方面因素的系统工程。介入开通技术及介入材料的选择、对开通并发症的预判及处理均对脑血管病介入医师的素质提出了极高的要求。
