云南省第三人民医院心血管疾病中心
Ⅱ）
拮抗剂华法林
中惟一有使用指征的
，濒临
分级、
）
）0
7
6
0
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体重19.5％
11.9％
5.5％
<=20 极低危 3.1％
从CRUSADE出血积分评分法中可以看出肾功能不全是出血事件风险最高的危险因素。院内出血事件发生率随肾功能不全的程度而增高，老年人尤其要关注肾功能。但临床常用的肾功能检测方法不能真实反映肾功能状态，血清肌酐(Scr)异常出现太晚、肌酐清除率(Ccr)太粗、肾小球滤过率(GFR)太贵，均难以满足临床需要。通过MDRD公式估算的肾小球滤过率可以比较真实反映肾功能状况并早期发现肾功能不全。
临床上要警惕因抗栓药物选择或使用不当引发的出血事件。研究显示2种或2种以上的抗凝药物联合应用的大出血并发症随出血风险分层的升高而增加，非连贯治疗组交叉使用抗凝药物也使PCI患者的出血危险和输血均明显高于连贯治疗组。因此对于出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外谨慎，某些方法或药物能够预防抗血小板治疗相关的出血，例如有胃肠道出血病史的患者口服抗血小板治疗，预防性应用质子泵抑制剂。选择更加安全的药物及适宜的剂量，尽量减少用药时间和联合用药。
研究还发现严重出血的独立危险因素包括高龄、女性、出血病史、PCI、肾功能不全病史及使用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂，此外，抗栓药物超量，尤其是女性、老年人和肾功能不全的患者，使出血危险明显增加，肾功能不全可能最重要。因此强调正确评价肾功能，患者血肌酐水平不能反应肾功能，应该计算肌酐清除率。口服抗血小板药物，包括阿司匹林和氯吡格雷无需调整剂量，但是静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂需根据肌酐清除率调整剂量。
一旦发生出血，轻微出血者可以不中断抗栓药物治疗。严重出血者应中断药物1治疗并中和或逆转抗栓作用。抗血小板治疗很难逆转，阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转。如果需要立即纠正只有输血小板，。对于替罗非班，如患者的肾功能和基础状态下的血小板计数是正常的，停药4-8 小时血小板功能即可恢复。但如需立即逆转，单纯输血小板还不够，因为即使停药后循环中还存在大量游离分子，应补充含纤维蛋白原的血浆。输血的适应症：如需要纠正血流动力学异常（出血导致的低血压）或贫血可能需要输血，血液动力学稳定、红细胞压积>25％或血红蛋白>80g/L ，可暂不输血。
以上我们介绍了目前常用的抗血小板、抗凝、溶栓药物以及要灌注出血和血栓间的平衡。冠心病抗栓治疗中还有一些特例如心脏换瓣术后、永久房颤伴心房附壁血栓、近期肺梗死等需要长期华法林治疗以及近期拟行外科手术或有创检查等等，由于抗凝、抗血小板药物的作用机制和半衰期有显著差异，因此在抗凝与抗血小板治疗联用及转换方面需要精细的个体化调节以减少血栓及出血风险，但目前还缺乏现成的经验。综上所述，抗栓治疗要针对患者临床病情、病变特征、对抗栓治疗药物的反应性等制定个体化的抗栓治疗方案以期待最大程度地减少血栓事件和出血风险，是今后冠心病抗栓治疗的发展方向。但目前临床实践中还存在较大困难，如尚无理想方法进行血小板功能测定，根据血小板功能调整抗栓治疗方案目前尚无充分证据；抗栓治疗的疗效及出血风险取决于患者的临床表现、病变特征、药物相互作用、体液代谢、基因多态性及药物作用特点等诸多因素，由于现有实验手段的局限性，对上述各因素之间的相关性及其机制的了解仍十分有限。而且抗栓缺乏分层优化治疗的依据，根据临床表现、病变特点、体液因子表达、血小板功能测定值及基因多态性等建立一个综合评分标准或量化模型可以理想化的评估患者血栓与出血的风险并决定治疗策略，但实际工作尚未开展。因此在现有资料的基础上进行危险分层，个体化的进行抗栓治疗是临床决策的难点但同时又是今后发展的方向，还有待于相关的研究工作开展和深入。
朱国英教授曾说：当年Braunwald教授提出“急性冠脉综合征危险分层”是冠心病诊断治疗学的里程碑；今天，“肾功能不全危险分层”和“出血事件危险分层”的提出又为急性冠脉综合征治疗共同构筑了“三重防线”，最大限度改善疗效和减少临床事件。这是临床医生在面对“血栓”和“出血”双重危害中要警惕的问题和必须保持的清醒!
