冠状动脉及其他动脉粥样硬化性疾病二级预防和降低风险治疗指南20
2006年AHA/ ACCF公布了“冠状动脉及其他动脉粥样硬化性疾病二级预防指南”，此后层出不穷的临床试验结果表明，无论是对冠状动脉或其他动脉（主动脉、颈动脉、周围动脉等）粥样硬化性疾病患者，实施危险因素控制和应用药物降低风险治疗的综合管理，确实给患者带来了诸多益处，取得累累硕果，诸如改善存活率、减少心血管事件发生率、降低血运重建手术以及提高了患者生活质量等等。为此，专家组于2011年底对2006年指南作了更新。基于评述众多证据对临床结局的影响，指南写作组认为将更新版题目拓展为 “冠状动脉及其他动脉粥样硬化性疾病二级预防和降低风险治疗”更为恰如其分。为使患者最大程度获益，指南更新版强调不仅需要医疗和保健人员实施这些指南建议，而且需要健全的医疗保障系统支撑。该指南涵盖了戒烟、控制血压、血脂管理、运动训练、体重管理、糖尿病管理、预防药物（如抗血小板和抗凝制剂、肾素血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、β-阻滞剂、流感疫苗等）的应用、抑郁症筛查和治疗、心血管康复训练等诸多内容。关于血脂管理，在2006年指南修改基础上，本指南更新版重声，对所有冠心病及其他临床形式的动脉粥样硬化性疾病患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）应＜100 mg/dL，对极高风险患者LDL – C降到70 mg/dL以下是合理的。降脂治疗的益处与LDL-C降低程度呈比例，当LDL-C高于100 mg/dL时，应该使用足够剂量的他汀类药物治疗，实现LDL-C至少降低30％的目标。当选择＜70 mg/dL作为目标值时，应根据病人的反应和耐受性，谨慎地逐渐增加他汀类药物的治疗剂量。如果因LDL-C基础值太高而难以达到＜70 mg/dL的目标，联合用药通常有可能达到LDL-C降低50％。对于甘油三酯水平≥200 mg/dL的患者，应该用非高密度脂蛋白胆固醇（non–HDL-C）值来指导治疗。本指南针对的是已患动脉粥样硬化性疾病的患者，对于无动脉粥样硬化性疾病依据但患有糖尿病或具有多重危险因素，且10年冠心病风险水平＞20％的患者，其建议同2004ATP III的报告，本指南未作更改。为避免对胆固醇管理的误解，本指南强调胆固醇＜70 mg/dL水平不适用于没有冠心病或其他形式的动脉粥样硬化性疾病的低风险个体，对这些人群，ATP III中的建议仍然适用。本指南写作组声明，因为ATP指南2012更新版即将公布，血脂异常治疗建议不作进一步的变动。关于高血压治疗，写作组也发表类似建议，因为关于高血压预防、检测、评估和治疗指南有待国家心、 肺、血液研究所公布的最新报告，预计在2012年春天出炉。
关于急性冠状动脉综合征及经皮冠状动脉支架术后氯吡格雷的使用建议，基于RITON-TIMI38个临床试验和PLATO研究结果，建议将普拉格雷和替卡格雷纳入本指南；本次更新继续建议使用小剂量阿司匹林作为长期治疗。本指南更新版指出，在2006年指南基础上，已有更多的研究结果进一步证实了醛固酮拮抗剂治疗对左心室功能受损患者的益处。对稳定的冠状动脉疾病和左心室功能正常的风险相对较低的患者，使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗，目前的建议受数个相关试验结果的影响，应用时需注意证据水平。β阻滞剂治疗建议已有众多证据支持，在近期心肌梗死（＜3年）和/或左室收缩功能障碍（左心室射血分数≤40％）患者中使用β阻滞剂的获益最大。
本写作组认可2006年版指南关于使用流感疫苗的建议，同意对慢性心血管系统疾病个体接种灭活的流感疫苗，因为流感并发症增加了心血管病风险；流感疫苗的使用在我国基本属于空白，但本指南更新版作为Ⅰ类推荐。此外，本指南针对抑郁症和心血管康复增写了新的章节。写作组承认，许多试验对于少数民族、妇女和老年人代表性不足，今后应敦促这些人群参与临床试验，将会为这些群体患者的治疗策略提供更多的证据。本指南强调，人口老龄化不断扩大，已诊断为心血管疾病的生存患者数量不断增加，危险因素控制和降低风险治疗必将使这些患者更大获益。本写作组专家特别说明，更新版中所列建议的更多细节在以下即将公布的指南中将有进一步描述，即：ACCF/AHA“ PCI患者管理指南”、 ACCF/AHA“周围动脉疾病患者管理指南”、AHA“女性心血管疾病预防指南”以及AHA /美国卒中协会“中风或短暂性脑缺血发作预防指南。
2011指南更新版来源于近年令人信服的临床试验结果，所列建议完全以循证医学为依据，具有很强的指导价值。为方便实用，本文将该指南公布的干预范围、建议分类和证据水平列于附表。
附表. AHA/ACCF关于冠状动脉及其他动脉粥样硬化性疾病二级预防和降低风险治疗指南2011更新版: 干预范围、建议分类和证据水平
干 预 范 围
建议分类和证据水平
吸烟
目标：彻底戒烟；避免暴露环境中烟草烟雾
Ⅰ类（益处＞＞＞风险）
1.每次就诊都应询问患者烟草使用状况（证据水平B）；
2.每次就诊均应劝告吸烟患者戒烟（证据水平A）；
3.对愿意戒烟者每次就诊应给予评估（证据水平C）；
4.制定戒烟计划和咨询服务以帮助患者戒烟，包括药物戒烟（证据水平A）；
5.追踪观察戒烟结果(证据水平C）；
6.每次就诊应告知患者无论工作、家庭和公共场所均须避免接触环境中的烟草烟雾（证据水平B）。
血压控制
目标：＜140/90 mm Hg
Ⅰ类（益处＞＞＞风险）
1.告知所有患者改变生活方式的必要性：增加体力活动、控制体重、适量饮酒、减少钠盐摄入、增加新鲜水果蔬菜和低脂乳制品摄入（证据水平B）；
2.血压≥140/90 mm Hg患者应予治疗，β-阻断剂和/或血管紧张素转化酶抑制剂为基础治疗，如出现耐药时需加用其他药物以实现血压达标（证据水平A）。
血脂管理
目标：
1.使用他汀类药物，实现LDL-C＜100 mg/dL；
2.对非常高风险患者LDL-C＜70 mg/dL认为合理；
3.如果甘油三酯≥200mg/dL，非高密度脂蛋白胆固醇（non–HDL-C）应＜130 mg/dL；对于非常高风险患者non–HDL-C应＜100 mg/dL。
Ⅰ类（益处＞＞＞风险）
1.建立所有患者的血脂档案，制定降脂达标值（证据水平B）；
2.强烈建议所有患者改变生活方式，包括日常体力活动和体重管理（证据水平B）；
3.合理饮食治疗，包括减少饱和脂肪摄入量（＜总热量的7％）、反式脂肪酸（＜总热量的1％）、胆固醇摄入（＜200毫克/天）（证据水平B）；
4.除治疗性改变生活方式外，若没有禁忌或既往无不良反应，应予他汀类药物治疗（证据水平A）；
5.他汀类药物的合适剂量应是降低LDL-C至＜100 mg/dL或至少降低30％（证据水平C）；
6.甘油三酯≥200mg/d的患者应给予他汀治疗，使非高密度脂蛋白胆固醇（non–HDL-C）降低＜130 mg/dL（证据水平B）；
7.甘油三酯＞500 mg/dL的患者除他汀治疗外，还应加用氯贝特类药物以预防急性胰腺炎（证据水平C）。
Ⅱa类（益处＞＞风险）
1.如果他汀类药物治疗（包括试用了大剂量和较强效的他汀类药物）不能达到目标值，建议加用胆汁酸螯合剂或烟酸强化降低LDL-C（证据水平B）；
2.对不能耐受他汀类药物的患者，应用胆汁酸螯合剂和/或烟酸降低LDL-C是合理的（证据水平B）；
3.对于非常高风险患者应用他汀类药物治疗，建议降低LDL-C 至＜70 mg/dL（证据水平C）；
4.甘油三酯≥200mg/dL且风险又高的患者，非高密度脂蛋白胆固醇降低目标值＜100 mg/dL是合理的（证据水平B）；
Ⅱb类（益处≥风险）
1.对他汀类、胆汁酸螯合剂和/或烟酸类药物均不能耐受的LDL-C未达标患者，可考虑使用依泽替米贝（证据水平C）；
2.他汀类药物充分治疗而非高密度脂蛋白胆固醇仍然升高的患者，加用烟酸或氯贝特类（证据水平B）或鱼油治疗（证据水平C）可能合理。
3.为减少心血管病风险，建议所有患者使用含ω- 3脂肪酸的鱼或鱼油胶囊（1克/天）可能有益（证据水平B）。
体力活动
目标：至少30分钟/天，每周至少5天
Ⅰ类（益处＞＞＞风险）
1. 鼓励患者每天30~60分钟中等强度的有氧运动（如快走），每周至少5天，最好7天，并增加日常活动（如工间休息时散步、家庭园艺、家务劳动等），旨在提高“心肺适能”（即持续体力活动或锻炼时机体循环和呼吸系统对骨骼肌供氧的能力）。帮助患者摆脱不舒适的健康状况、脱离不爱活动的高风险人群（证据水平B）；
2.根据患者既往体力活动情况和/或运动试验评估其运动能力与风险，指导运动处方和评价预后（证据水平B）；
3.劝告患者向医师报告运动有关症状，医师应进行评估（证据水平C）；
Ⅱa类（益处＞＞风险）
医师或应建议患者附加每周至少2天的阻力训练（证据水平C）。
体重管理
目标：身体质量指数：
18.5~ 24.9kg/ m2
腰围：
女性＜35英寸（89cm），
男性＜40英寸
（102cm）
Ⅰ类（益处＞＞＞风险）
1.临床医师应评估每一就诊对象的身体质量指数和腰围，始终鼓励患者坚持体力活动锻炼、合理热量摄入，达到和保持身体质量指数在18.5~24.9 kg/m2（证据水平B）；
2.如果腰围（髂嵴水平测量）超标，应加强生活方式干预、注重管理体重，此系治疗性措施（证据水平B）；
3.减肥治疗的最初目标：体重减少应约占减肥前体重的5％~10％，如果有必要还可尝试进一步减肥（证据水平C）。
2型糖尿病管理
Ⅰ类（益处＞＞＞风险）
1.糖尿病患者管理应与初级保健医师和/或内分泌专家协同进行（证据水平C）；
2.所有糖尿病患者应改变生活方式，包括体力活动、体重管理、控制血压和血脂管理（证据水平B）；
Ⅱa类（益处＞＞风险）
1.二甲双胍是一种有效的第一线降糖药物，如无禁忌可能是有益的（证据水平A）；
2.基于治疗期间个别患者低血糖风险，降低血糖的干预力度应遵循个体化原则（证据水平C）；
Ⅱb类（益处≥风险）
1.药物干预旨在使糖化血红蛋白达标可能是合理的（证据水平A）；
2.糖化血红蛋白＜7％可被视为目标值（证据水平C）；
3.既往严重低血糖病史、已有微血管或大血管并发症或其它广泛合并症、预期寿命有限、或尽管采取强化治疗措施仍然难以达标，对这些患者可考虑不严格的糖化血红蛋白目标值（证据水平C）。
抗血小板制剂
和抗凝剂
Ⅰ类（益处＞＞＞风险）
1.除非禁忌，建议所有冠状动脉疾病患者每日服用阿司匹林75–162 mg（证据水平A）；对阿司匹林不能耐受或过敏者，建议每日氯吡格雷75 mg作为替代（证据水平B）；
2.急性冠脉综合征或植入支架的患者需P2Y 12受体拮抗剂与阿司匹林联合应用（证据水平A）；接受PCI治疗的急性冠脉综合征患者，每日氯吡格雷75毫克、或每日普拉格雷10mg、或替卡格雷90毫克每日两次，至少12个月（证据水平A）；
3.接受冠状动脉旁路移植术的患者，应在术后6小时内开始服用阿司匹林以减少桥血管关闭，剂量范围每日100~325 mg，疗程1年（证据水平A）；
4.颈动脉或椎动脉粥样硬化并发缺血性中风或短暂性脑缺血发作的患者，应使用阿司匹林（每日75–325 mg）、或氯吡格雷（每日75 mg）、或联用阿司匹林加潘生丁缓释片（分别25 mg和200 mg，每天两次）等治疗（证据水平B）；
5.下肢症状性动脉粥样硬化患者，应给予阿司匹林（每日75–325 mg）或氯吡格雷（每日75 mg）抗血小板治疗（证据水平A）；
6.动脉粥样硬化患者建议首选抗血小板治疗，优于华法林或其他维生素K拮抗剂（证据水平A）；如具抗凝治疗适应症（如心房颤动、人工心脏瓣膜、心腔内血栓、静脉血栓病等），除小剂量阿司匹林（每日75–81 mg）外，应加用华法林（证据水平A）；对使用华法林的患者，应达到具体病情建议的INR值（证据水平B）；华法林与阿司匹林和/或氯吡格雷联用增加出血风险，应密切监测（证据水平A）。
Ⅱa类（益处＞＞风险）
1.如支架植入术后噻吩吡啶类药物治疗导致的出血风险超过了预期的益处，早期停用（如＜12个月）是合理的（证据水平C）（注：药物洗脱支架与金属裸支架相比，早期停用噻吩吡啶类药物导致的心血管事件风险更大）；
2.PCI术后每天首选阿司匹林81 mg，不建议较高的维持剂量（证据水平B）；
3.冠状动脉旁路移植术患者，对阿司匹林不能耐受或过敏，氯吡格雷（每日75 mg）替代是合理的（证据水平C）；
Ⅱb类（益处≥风险）
1.对无症状的下肢外周动脉疾病患者，阿司匹林的益处尚未确立（证据水平B）；
2.对稳定的冠状动脉疾病患者可考虑联合抗血小板治疗，即每日阿司匹林75~162 mg和氯吡格雷75 mg（证据水平B）。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂
ACEI
Ⅰ类（益处＞＞＞风险）
1.除非禁忌，高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病和左心室射血分数≤40％的患者，建议血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）无限期使用（证据水平A）；
Ⅱa类（益处＞＞风险）
所有冠状动脉及其他动脉粥样硬化疾病患者使用ACEI是合理的（证据水平B）。
ARBs
Ⅰ类（益处＞＞＞风险）
心力衰竭或左心室射血分数≤40％的心肌梗死患者，如不能耐受ACEI者建议使用ARBs（证据水平A）；
Ⅱa类（益处＞＞风险）
不能耐受ACEI的其他患者使用ARBs是合理的（证据水平B）；
Ⅱb类（益处≥风险）
收缩期心力衰竭患者ARBs和ACEI联用的益处尚未确立（证据水平A）。
醛固酮拮抗剂
Ⅰ类（益处＞＞＞风险）
无明显肾功能不全或高钾血症的心肌梗死后患者，已经和正在接受治疗剂量的ACEI和β-阻滞剂、左心室射血分数≤40％，以及患有糖尿病或心力衰竭，建议使用醛固酮拮抗剂（证据水平A）。
β-阻滞剂
Ⅰ类（益处＞＞＞风险）
1.除非禁忌，心力衰竭或既往心肌梗死病史的所有左心室收缩功能不全（射血分数≤40％）患者，应使用β-阻滞剂治疗（证据显示减少死亡率的药物为卡维地洛、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔）（证据水平A）；
2.所有心肌梗死或急性冠脉综合征而左心室功能正常患者，应开始β-阻滞剂治疗并持续至少3年（证据水平B）。
Ⅱa类（益处＞＞风险）
1.所有心肌梗死或急性冠脉综合征而左心室功能正常患者，持续β-阻滞剂治疗已3年，继续应用作为长期治疗也是合理的（证据水平B）；
2.既往无心力衰竭或心肌梗死病史，但左心室射血分数≤40％的患者，推荐β-阻滞剂治疗（证据水平C）。
Ⅱb类（益处≥风险）
患冠状动脉或其他动脉粥样硬化疾病的所有患者，可考虑长期使用β-阻滞剂治疗（证据水平C）。
流感疫苗
Ⅰ类 （益处＞＞＞风险）
心血管病患者应每年接种流感疫苗（证据水平B）
抑郁症
Ⅱa类（益处＞＞风险）
对近期行冠状动脉旁路移植术或患心肌梗死的患者应纳入病案管理，初级保健医生应与心理健康专家协作对这些患者作抑郁症筛选（证据水平B）。
Ⅱb类（益处≥风险）
治疗抑郁症并没有显示出对心血管病结局的明显改善，但鉴于抑郁症治疗的其他临床益处，使用抗抑郁药物可能是合理的（证据水平C）。
心脏康复
Ⅰ类 （益处＞＞＞风险）
1.急性冠脉综合征、PCI或冠状动脉搭桥术后患者，建议出院前或第一次随访就诊时应制定心血管康复计划（证据水平A）；
2.长期心绞痛发作（证据水平B）、周围动脉疾病（证据水平A）患者，应在一年内安排进行门诊心血管康复计划；
3.对低风险患者，建议以家庭为基础的心脏康复训练，以替代康复中心为基础的受监督的康复计划（证据水平A）。
Ⅱa类（益处＞＞风险）
对有心力衰竭病史但目前临床情况稳定的门诊患者，以运动为基础的心脏康复综合计划是安全和有益的（证据水平B）。
