IVUS指导下左主干病变的优化治疗
左冠状动脉主干（LM）病变是患者发生猝死的主要原因，及时的血运重建可以提高患者的长期生存率。目前左主干的血运重建策略仍首选冠状动脉旁路手术，其远期疗效优于支架术为主的介入治疗，特别是靶血管重建率明显降低。但随着冠脉影像和功能学评估技术的应用及药物洗脱支架的广泛使用，使得个体化的治疗策略得以实施，在临床实践中对于有选择的病例介入治疗的近中期结果与冠状动脉旁路手术相似，但不同术者采用不同的治疗方案其疗效差距巨大。因此，对于左主干病变不同的处理策略及个体化的干预方案非常重要。由于左主干本身特殊的解剖特点，如长度较短、走形角度多变、直径变异大、多累及分叉、弥漫病变时缺乏正常的参照血管段、局部血管负性重塑、富含平滑肌细胞和弹性纤维的特殊管壁结构等，使其血运重建治疗有别于其它部位冠状动脉。冠状动脉造影（CAG）对于诊断及指导治疗策略上存在明显的局限性，其常常低估病变的程度和血管管腔的直径，且无法准确评估术后的即可效果，从而影响其远期疗效。
血管内超声（IVUS）已经应用于临床10余年，除了可以提供血管管腔直径的信息外，还能对斑块的性质、动脉粥样硬化斑块累及的部位、范围和程度做出准确评价，并可以评判支架置入即刻疗效及远期随访结果，而相关临床试验及回顾性研究均显示，IVUS指导下的血栓发生率、死亡率明显降低。因此，IVUS已成为优化左主干病变治疗的必备工具。
IVUS在左主干病变介入治疗中主要用于：（1）指导临界病变的治疗方案；（2）指导左主干支架置入过程及术后效果评价。
一、 指导临界病变的治疗方案选择
临界病变介入治疗方案的确定是介入医生面临的难题，需要结合患者的临床症状、病变的狭窄程度等进行综合考虑。由于左主干病变介入治疗远期效果尚待进一步验证，对于冠脉造影确认的临界病变（直径狭窄≥50％）何时干预尚不得而知。由于左主干病变较短且病变较弥漫，加之局部血管负性重塑后，CAG更加容易误导对左主干病变狭窄程度的判断。IVUS可以准确地显示血管的横截面，并可以对血管腔、血管外膜和病变进行测量。
Leesar等的研究显示，CAG显示正常的左主干中,有89％ IVUS显示异常结果造成这一惊人差别的主要原因有：LMCA弥漫性病变时CAG缺乏正常参照血管。在分叉病变的介入治疗中，存在“假性狭窄”，是由于斑块移位造成的新发病变通常是假象。此时，常规的冠脉造影可能会带来误导。这种假象往往跟相邻血管间“嵴”的移位和血管负性重塑有关。 Oviedo等的研究发现，IVUS导管沿前降支(LAD)回撤至LM方向来评价LM的斑块负荷的敏感性及特异性要优于沿回旋支(LCX)回撤至LM方向。通过LAD-LM / LCX-LM两种途径测量左主干的最小管腔面积（MLA）时，25％的病人的差值在1mm2以上，通过IVUS得到的MLA通常比通过冠脉造影得到的MLA更大，但其最小的MLA值往往最接近真实的管腔面积 。
IVUS评价LM病变是基于管腔大小，而非斑块负荷。IVUS测量得到的最小管腔直径（MLD）和MLA是左主干病变患者发生心脏事件（心源性死亡、心肌梗塞、再次血运重建）的重要预测指标。以往认为，正常的左主干平均截面积为16.25±4.3mm2，当IVUS显示左主干MLA＜6.0mm2或者冠脉造影直径狭窄率＞50％时，才考虑给予介入治疗，否则，应推迟PCI治疗时间并进行密切临床随访。2011年AMC前瞻性注册研究（n=47，lesions）显示，以冠状动脉血流储备（FFR）<0.80为标准，得到的IVUS测量MLA临界值为4.5 mm2。这提高了需要血运重建的门槛，即如果把平均截面积＜6.0mm2作为需要干预的临界值，可能对左主干病变进行了过渡的干预，有可能导致较高的临床事件，术中IVUS检查可以提供帮助，但尚需大规模的临床试验验证。
二、优化左主干支架置入过程、改善远期预后
冠状动脉造影往往无法提供左主干病变是否累及到分叉的准确信息，从而在治疗策略上无法给术者提供更多的帮助，导致术后不良心血管事件发生率增高。随着药物洗脱支架（DES）及新器械、新技术和新药物的不断涌现大大提高了经皮冠状动脉介入治疗的效果。IVUS可以准确提供左主干分叉部位的斑块负荷信息。当左主干病变累及分叉，LCX开口部位管腔面积>4mm²或斑块负荷≤60％时，推荐单支架技术。IVUS不仅能够评价左主干病变的狭窄及钙化程度，还能够了解左主干开口及远端分叉病变尤其是对前降支和回旋支开口的累及程度，从而帮助指导支架置入的策略的选择（单支架或者双支架、支架的直径、长度等）。
左主干支架置入时尽管常规予以高压释放，但常常由于造影判断选择支架偏小，也不能达到完全贴壁，容易产生支架内血栓，引起严重不良事件。IVUS指导下的支架释放，可以保证支架正确选择及良好贴壁，从而减少血栓发生率和降低再狭窄。Park等报告的韩国多中心参与的大型临床研究（MAIN-COMPARE）的3年随访结果显示IVUS指导组死亡率显著低于非IVUS指导组（6.0％ VS 13.6％，HR=0.54），成功置入DES病人的3年随访结果显示， IVUS指导组显著降低死亡率（4.7％ VS 16.0％，HR=0.39）。一项回顾性研究结果也显示IVUS指导组比非IVUS指导组的支架血栓发生率更低（0.96％ VS 2.52％，P=0.02），靶血管失败率（TVF）更低（13.5％ VS 18.8％，P=0.013）。对于PCI术后的预后评估，IVUS的作用更是无可替代。2011年Kang等报告了来自韩国的经验，并得到了国际上的广泛认可，他们回顾分析了450例左主干病变，其中单支架组289例，双支架组114例，支架植入后均行IVUS，并且均行9个月造影随访。结果显示：IVUS优化的左主干分叉病变PCI，若在回旋支开口、前降支开口、分叉部、左主干末端的MSA分别为5mm2 、6 mm2、7 mm2、8 mm2以上，介入术后并发症（支架内再狭窄，心脏不良事件等）明显降低。因此，IVUS指导下的左主干病变介入治疗给我们提供了更加准确的信息来选择合理的策略、合适的器械，保证支架的充分贴壁及病变的充分覆盖，从而大大降低了支架内再狭窄以及血栓等事件的发生率而达到更好的临床效果。
三、IVUS在左主干病变介入治疗中的局限性
尽管IVUS提供了较冠脉造影更多的病变解剖特征信息，但是传统的灰阶IVUS图像上有时很难区分富含脂质斑块或是纤维斑块、斑块内出血或是血栓，因此IVUS在评价斑块组成上存在一定局限性，另外钙化病变后方声影的存在，IVUS无法识别钙化病变的厚度，也无法确定钙化后的组织成分。有报道称，IVUS低估了管壁钙化的严重性高达40％以上，对微小的钙化也只有很低的敏感度（60％）。虚拟组织学（VH）是近年来兴起的一种新型的斑块分析技术，它以IVUS为基础，对回声中的频谱信号进行分析，通过识别不同组织的不同回声频率，进行斑块组织成分模拟显像。目前可以识别出四种主要的斑块成分：纤维组织、纤维脂肪组织、坏死核心和钙化组织。然而VH-VIUS不能确定冠脉内血栓形成，也不能识别冠脉内支架的存在，使其对冠脉病变的评价的应用受到一定限制。目前正在进行的一系列相关的VH-VIUS研究多是在对易损斑块的识别上，关于VH-IVUS的临床应用，仍需大量的临床研究来验证。 另外，IVUS仅提供血管解剖信息，不能对病变血管进行功能学评价，虽然有管腔狭窄面积与血流受阻的相关研究，但仍然存在很多争议，特别是对临界病变的治疗指导意义有限。
四、小结
IVUS在左主干病变的介入治疗中发挥非常重要的指导作用，可以检测到冠状动脉造影无法识别的病变，如血管真实直径、局部血管负性重塑、钙化的严重程度及分型、有无累及分叉等；可以指导治疗方案的选择并优化介入治疗的效果。IVUS还可以通过判定支架膨胀情况、贴壁情况、病变覆盖情况及支架边缘是否存在夹层和血肿来评价介入术后冠状动脉支架的置入效果，从而改善患者的预后。建议在左主干病变患者的介入治疗中常规使用血管内超声检查。
