挽救性冠状动脉腔内旋磨术治疗钙化病变的疗效观察
关键词：冠状旋磨特刊 PRCA 钙化病变 PCI
冠状动脉粥样硬化通常合并动脉壁钙化，约有1～5名患者因冠脉病变处钙化而导致常规经皮冠状动脉腔内介入治疗（PCI）失败。冠状动脉腔内旋磨术（Percutaneous rotational,coronary atherectomy, PRCA）通过机械方法阹除内味而钙化或硬化斑块，经PRCA预处理再行常规PCI治疗，是目前严重钙化疗病变的常用处理方案。但造影所见钙化影像往往难以准备预判常规PCI能否成功，而常规PCI尤其高压扩张钙化病变后会导致明显夹层形成，夹层形成既往病认为是PRCA的禁忌症，因此在常规PCI处理钙化病变失败后再行挽救性PRCA的安全性和疗效，值得进一步明确。我们对钙化病变一般首先进行常规PCI处理，失败后再行挽救性PRCA，现将我们的经验总结报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
我院于2007年10月～2009年10月期间因钙化导致常规PCI失败后进行挽救性PRCA处理患者共25例，其中男性18例，女性7例，年龄58～84（72.3±10.1）岁。稳定性心绞痛12例，不稳定性心绞痛13例，有陈旧性心肌梗死（>3月）史者7例。单支病变5例；双支病变9例，三支病变17例，其中合并左主干病变3例。PRCA靶病变25处，其中术前仅有轻度钙化2处，严重钙化23处。前降支病变19处，前降支+左主干病变3处，右冠脉病变2处，回旋支病变1处，狭窄程度90％～99％（93.2±5.1）％。行挽救性PRCA的原因包括：小球囊（1.25～1.5mm）无法通过3处，其中首次无法通过1处，扩张后再次更换球囊无法通过2处；球囊完全不能扩张10处，球囊扩张不充分10处，其中3例方案通过支架均失败）球囊扩张看似充分但浓度多种方法（强支撑指引导管，多导丝，更换支架）但支架无法通过2处。20处球囊不能或预扩张或扩张不充分病变中，18处应用等同参考血管直径或小于参考血管直径0.5mm高压球囊以24～30mm大气压[（26.1±2.4）大气压]高压扩张，其中7处高压球囊爆裂；2例应用2.5mm普通球囊后以16～18大气压预扩张。22例经球囊扩张病变中，除2处仅有轻型夹层形成，其余20例均有明显夹层形成，但血流均为T1M1-3级，25例常规PCI失败者中，5例术后3天～3周行挽救性PRCA，等待期间无心梗发生；其余22例均即刻进行PRCA。所有患者均无病变处血栓影像。
1.2 手术方法和围术期用药
常规术前口服阿司匹林300mg，1次/日，氯吡格雷负荷剂量300～600mg，后75mg，1次/日。术前即刻静注肝素100U/kg，手术每进行1小时追加肝素1000U。3例术后静注Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班，持续应用2～3天。术后口服阿司匹林100～300mg，1次/日，氯吡格雷75mg，1～2次/日；低分子肝素皮下注射4000U，1次/12小时，持续3～5天。经桡动脉途径8例，经股动脉途径17例，应用6F指引导管7例，应用7F指引导管18例。按参考血管直径50％～60％选取相应大小旋磨头，旋磨转速为1.5×106～1.9×106r/min，每处病变旋磨3～8次，每次持续10～25s，推进速度为0.5mm/s，旋磨过程中注意转速无衰减。旋磨后如出现痉挛，则冠脉内注射销酸甘油，如出现慢再流或无再流，则注射硝普钠。按常规球囊再次预扩张，后均植入药物洗脱支架。
1.3 PCI成功标准
支架充分扩张，管腔狭窄<20％，T1M1-3级血流，术后住院期间未发生急性心肌梗死、死亡或急诊冠脉再次血流重建。
1.4 并发症和严重心脏不良事件
PRCA相关并发症包括血管痉挛，新出现夹层、慢/无再血流、栓塞、急性血管闭塞、冠脉穿孔。严重心肌不良事件（MACE）包括心脏原因性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血运重建术。
1.5 随访
患者出院后1、3、6、9、12月门诊随访，有症状随时再次就诊。术后6～9个月鼓励患者不论有无症状复查冠状动脉造影。
1.6 统计学处理
数据均以均值±标准差表示。计量资料的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PRCA即刻和住院期间疗效
25例均成功实施挽救性PRCA，其中6例仅选用1.25mm旋磨术，11例仅选用1.5mm旋磨术，7例仅选用1.75mm旋磨术，仅1例应用1.5mm旋磨后球囊仍不能预扩张，再次应用1.75mm磨术顺利扩张。24例PRCA后仅以6～12大气压顺利充分扩张病变，顺利植入支架；仅1例仍需应用参考血管直径球囊高压扩张（26大气压）后充分扩张病变而顺利植入支架。狭窄由术前（93.2±5.1）％减少至PRCA后（76.8±7.9）％（P<0.01），支架术后减低至（10.1±6.2）％。8例（32％）PRCA后出现并发症，其中1例（4％）旋磨术所至最远端血管处新出现夹层，4例（16％）痉挛冠脉内注射硝酸甘油后缓解，5例（25％）出现慢再流，注射硝普钠后血流恢复至T1M1-3级，其中1例（4％）前降支末梢出现无症状性栓塞。无1例冠脉穿孔、急性闭塞。1例PRCA过程出现低血压、胸痛，应用主动脉球囊反搏后顺利完成PRCA及PCI治疗。住院期间1例（4％）前降支病变处无法扩张，高压扩张后并发夹层形成者，应用PRCA后顺利植入支架，术后第3日发生急性心肌梗死，急诊冠脉造影显示支架内血栓形成，再次球囊扩张血管开通，无症状出院；其余24例（96％）均无MACE 出院。
2.2 随访
全部患者随诊6～25（14.1±7.8）月，4例（16％）心绞痛复发，其中1例冠脉造影复查证实为支架再狭窄，再次成功植入支架，1例左主干病变支架无再狭窄，但回旋支介入99％狭窄，合并血管瘤，行冠状动脉旁路移植术。另2例未复查造影，药物治疗。1例术后12月无症状者复查造影无支架再狭窄及新进展。无1例心梗或死亡。23例（92％）无MACE存活，21例（84％）无心绞痛、无MACE存活。
3 讨论
冠状动脉粥样硬化通常合并钙化，钙化病变分为内膜内钙化、外膜或斑块基底部钙化。内膜内严重钙化可导致球囊无法通过或球囊完全无法扩张或扩张不充分，使常规PCI无法进行。而外膜钙化则对常规PCI无明显影响。冠状动脉造影显示钙化影像往往难以区分内膜或外膜钙化，内膜钙化为偏心性钙化或向心性钙化，因此难以预先判断常规 PCI能否成功实施。血管内超声是目前评估钙化最佳方法，但对严重狭窄的钙化病变，超声探头往往难以到达病变部位。所幸的是大部分钙化病变常规PCI均能顺利实施，少数不能充分预扩张者，或支架不能充分扩张者，应用高压球囊预扩张或后扩张，通常能顺利完成PCI。我们每年实施3000以上PCI，对钙化病变一采用常规PCI，大多数治疗成功。
少数常规PCI无法实施的严重钙化病变，挽救性PRCA阹除内膜内钙化，再施以球囊扩张和支架植入，一般都能使PCI顺利完成，本组25例常规PCI失败患者中，3例球囊无法通过病变；10例球囊完全无法扩张；10例球囊预扩张不充分，都应用16大气压以上高压预扩张，其中18例应用高压球囊采用≥24个大气压极高压扩张尚不能使病变扩张，应用参考血管直径50％～60％旋磨头处理后，21例（21/23，91％）仅用6～12大气压均能顺利扩张病变并顺利植入支架，说明对导丝不能通过或不能扩张的钙化病变，仅以较小旋磨头阹除内膜面钙化就能使常规PCI顺利完成。但1例患者应用1.5mm磨头后仍需再以1.75mm较大磨头处理方能扩张病变，1例使用1.75mm磨头后仍需以3.0mm球囊26大气压极高压扩张，方成功完成PCI，说明少数内膜钙化负荷极严重者，应用较大的旋磨头阹除足够多的钙化负荷，仍然是必需的。值得注意的是，本组中有2例患者造影所见钙化并不严重，球囊预扩张造影显示亦充分，但多方尝试支架不能通过，2例钙化严重者首次球囊通过并扩张不充分者，再次换球囊却无法通过，可能为球囊扩张导致内膜面钙化斑不规则凸起，导致球囊或支架无法再次通过，应用PRCA使内膜面光滑，从而使后续PCI顺利完成。内膜明显夹层被认为是PRCA的禁忌症，PRCA使带蒂的内膜片脱落引起急性血管闭塞，但本组病例中，20例常规PCI后出现明显夹层，实施挽救性PRCA前未出现急性闭塞。鉴于目前对钙化病变多采用挽救性PRCA的现实，明显夹层形成者是否禁忌挽救性PRCA，待进一步探讨。
PRCA的严重病发症一般少见，本组病例中虽然8例（32％）出现夹层、痉挛，慢再流或远端栓塞，但经对应处理均未引起严重后果。无1例出现急性闭塞，血管穿孔、心包填塞。住院期1例（4％）出现亚急性支架形成，需急诊PCI处理，其余均未发生MACE。由于严重钙化病变可能导致支架贴壁不充分，因此，尽管实施补救性PRCA使支架顺利植入，但保证支架充分贴壁、预防支架血栓形成，值得关注。以往的研究表明，PRCA后联合植入药物洗脱支架，远期疗效良好。本组患者均无挽救性PRCA后植入药物洗脱支架，无MACE随诊（14.1±7.8）月23例（92％）无MACE存活，21例（84％）无心绞痛、无MACE存活。
本组初步结果表明，对常规PCI失败的钙化病变，挽救性PRCA能使PCI顺利完成，联合植入药物洗脱支架中期疗效良好。常规PCI后明显夹层形成者是否禁忌挽救性PRCA值得进一步探讨。
