急性心肌梗死合并多支血管病变的介入治疗策略
急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）是在是在冠状动脉病变的基础上斑块发生急性破裂，导致冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应心肌发生严重的缺血， 引起部分心肌缺血性坏死。AMI根据心电图ST段的变化分为STEMI（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non- ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI），对于STEMI患者行经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是最有效的再灌注疗法，在PCI治疗基本普及的现今，如何评价并合理选择PCI使STEMI患者最大限度获益，是我们不懈追求的目标。再灌注治疗策略的选择，治疗时机的选择是关键。2007年ACC/AHA指南指出对于STEMI的医疗体系目标（Medical System Goal）是将患者症状发作到开始再灌注治疗的时间控制在120分钟之内，最理想时间为60分钟内。STEMI患者发病至入院时间＜12h可采用直接PCI治疗，对于直接PCI在再灌注治疗策略中的地位亦已毫无疑问，GRACE（The Gobal Registry of Acute Coronary Events）研究[1,2]显示：1999～2004年，全球9101例STEMI患者，直接PCI率为53.7％，溶栓率为30.89％，在治疗时间窗内行直接PCI的患者获益是最大的；而对于具有下列条件之一的AMI患者：①高危患者；②不能在90分钟内行PCI；③出血风险较低 (年龄较小、无控制不佳的高血压、体重正常)的STEMI可以采用易化PCI策略，即应用药物再灌注治疗后再行PCI治疗策略，虽然现有的循证医学证据尚未证明易化PCI较直接PCI能够进一步改善STEMI患者的预后，2008年在新英格兰医学杂志上发表的FINESSE研究[3]为多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究表明易化PCI显著提高了STEMI患者的ST段回落率及术前血管开通率，但是与直接PCI相比并未显著减低90天的临床事件发生率，而且其出血并发症的发生率显著升高，其临床净效益是有害的，但是易化PCI仍未穷途末路，其具有切实提高AMI患者术前血管开通率，缩小梗死面积的潜在价值仍然值得研究，并且，GP IIb/IIIa拮抗剂（阿昔单抗）的益处也不可小觑；而对于已行溶栓治疗失败但合并大面积梗死且发病时间小于12小时的患者可行补救PCI治疗策略。已有更多的证据表明，补救PCI对STEMI患者的益处，尤其对于早期有休克、心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。尽管有研究提示，补救PCI有较高的血栓和出血的风险，这些研究大多只入选高危患者，事件发生率本身较高，但如能更准确评价PCI开通IRA的益处，补救PCI总体上的获益仍较为显著。
在带有合并症的AMI患者中，AMI合并糖尿病的患者，其冠状动脉病变多表现为弥漫性、多支、复杂性病变，且远端闭塞、钙化发生率较非糖尿病患者重[4]。荷兰的Timmer JR等[5]研究指出，不管患者是否合并糖尿病，早期介入治疗均比溶栓治疗能更有效地降低心梗患者的死亡率，其中糖尿病组获益更优于非糖尿病，提示在合并糖尿病的伴 ST段指高的心梗患者中， 早期介入治疗应作为有指证的病者的首选方法， 即发生急性心梗的糖尿病患者， 更应积极采用介入治疗。但据此引申出来的一个问题：是不是所有的病变血管(包括梗死血管和非“犯罪”血管都需治疗，以达到完全血运重建(complete revascularization，CR)？冠状动脉造影发现，AMI的临床病例中，有40％～65％的患者存在多支血管病变(multivessel disease，MVD)[6]，MVD患者的病死率较单支血管病变( single vessel disease，SVD)者显著增高，多支冠脉病变病史较长，并发症较多，远期预后较差，往往都带有糖尿病等合并症，是AMI治疗的难题之一。多支血管病变的AMI患者行PCI是否与单支病变患者一样能改善左心功能、减少心脏事件， 一直受到关注。在急诊 PCI后住院期间内对非“罪犯”血管施行PCI治疗及应用药物洗脱支架 (DES) 的安全性及临床疗效还有争议[7-9]。由于潜在增加并发症的危险性，目前指南并不主张在AMI早期对多支血管病变进行PCI一次性CR (多支血管PCI)。然而，随着介入治疗技术的快速进展及新型抗血小板药物的应用，多支血管PCI的安全性和长期预后也得到了一定的验证。
Nath等[10]报道AMI（5±4）d后对多支冠脉病变的AMI患者行PCI是安全、可行的。Chen等[11]一项回顾性分析表明，急诊PCI后7d内治疗AMI患者非“罪犯”病变血管并不增加死亡、AMI及靶血管重建的风险。王守力等[12]发现多支冠脉病变的AMI患者在急诊PCI后10d内，对非“罪犯”病变血管采取积极的介入治疗策略及应用DES是安全、可行的。Kong等[13]根据2000年至2001年美国纽约州的注册资料，排除既往心肌梗死、既往血管成形术、CABG或心源性休克患者，对急诊PCI时只治疗“罪犯”血管的患者1350例和多支血管均行PCI的患者632例进行了对比结果发现，与只治疗“罪犯”血管患者相比，多支血管PCI组院内病死率明显降低(0.8％ vs．2.3％，P =0.018)， 主要心脏不良事件（Major Adverse Cardiac Events，MACEs)发生率显著下降(1.6％ vs．3.5％， P=0.020)，而缺血并发症、肾衰竭发生率和住院时间并没有明显差异，表明多支血管 PCI 是患者死亡和心脏事件唯一保护因素，可明显改善院内临床结果，使患者最大获益。CR增加了非梗死区心脏功能，预防其再次心肌缺血; 维持电生理稳定性，从而有效减少持续性心律失常的发生率及持续时间; 同时，AMI 时非“罪犯”血管的斑块处于高危状态，CR预防了其完全闭塞的可能，从而有效改善临床效果，提高存活率。
尽管多项研究表明，行多支PCI达到CR能够是患者获益，但是ACC/AHA指南将发病12h内的STEMI列为PCI I A类指征，即除非心源性休克，急诊PCI不应干预其余非梗死的病变血管[14]。而且也有研究表明STEMI患者行急诊PCI时不支持行非“罪犯”血管的治疗。APEX-AMI试验[15]表明，急诊PCI时干预非“罪犯”血管的患者90d的病死率、慢性心力衰竭及休克发生率显著高于单纯行急诊PCI患者(12.5％ vs．5.6％，P＜0. 001)。Corpus等[16]研究也表明行多支PCI达到CR是术后1年MACEs事件发生的独立预测因素。这些研究均认为急诊PCI不应处理非“罪犯”血管，否则对患者不仅无益甚至有害，其原因可能为AMI急性期“罪犯”血管完全闭塞，而此时非“罪犯”血管是维持患者血液动力学的基础[17]，行非“罪犯”血管治疗有可能破坏机体自身代偿，另外，MVD患者与SVD患者相比年龄较大，并发糖尿病及入院时休克的概率较高，而且大部分MVD患者伴有冠状动脉钙化及再灌注障碍，这些因素都会严重影响预后。
那么对于多支病变在AMI到底需不需要处理呢？根据目前大量研究，对于血流动力稳定的AMI合并MVD患者，最好不要在行急诊PCI时处理非“罪犯”血管，否则对患者是有害无益的；对于合并某些严重的疾病，如糖尿病、肾衰竭等得MVD患者，实现CR能够最大限度恢复心肌供血，提高心功能，降低死亡率。根据我们多年来行PCI术的经验，当MVD的AMI患者行PCI术前，需结合术前相关检查尤其是心电图以及术中冠脉造影的结果进行综合评估。对于心电图明确提示某壁心肌梗死，相邻导联也有ST段改变患者，如果冠脉造影提示除“罪犯”血管外，非“罪犯”血管的斑块不稳定，有破溃的可能的情况下，行CR是有必要的，可以明显改善患者的预后，防止MACEs；倘若非“罪犯”血管的斑块目前尚稳定，那么对于此类病变不给予完全血运重建，以控制危险因素和药物维持治疗为主。无论AMI是否伴有MVD，术前必须做好充分的抗凝、抗血小板，另外多支病变中非“犯罪”血管往往为慢性闭塞病变， 血管机械性再通可能难度较高，术中风险极大，有效的控制糖尿病和心血管危险因素对实施PCI的患者是更为重要的，这样可以使此类患者改善心功能，改善预后，获得最大的受益。
[1]Fox KA， Dabbous OH， Goldberg RJ， et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ， 2006，333:1091.
[2]Spencer FA， Allegrone J， Goldberg RJ， et al. Association of statin therapy with outcomes of acute coronary syndromes: the GRACE study. Ann Intern Med， 2004，140:857-866.
[3]Iavelov IS.[Facilitated PCI for ST-elevation myocardial infarction: another disappointment. Results of FINESSE trial]. Kardiologiia， 2008，48:70-72.
[4]陈明， 高炜， 朱国英， 等. 冠心病合并胰岛素依赖型糖尿病患者冠状动脉造影特点. 中华内科杂志， 1999， 38 : 27.
[5] Timmer JR， Ottervanger JP， de Boer MJ， et al. Primary percutaneous coronary intervention compared with fibrinolysis for myocardial infarction in diabetes mellitus: results from the Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis-2 trial. Arch Intern Med. 2007 ， 167:1353-1359.
[6]Antman EM， Anbe DT， Armstrong PW， et al．American college of cardiology; American heart association; Canadian cardiovascular Society: ACC /AHA guidelines for the management of patients with ST- elevation myocardial infarction- utive summary. J Am Coll Cardiol， 2004， 44: 671- 719.
[7]Klein LW. Are drug-eluting stents the preferred treatment for multivessel coronary artery disease? J Am Coll Cardiol. 2006， 47:22-26.
[8]Presbitero P， Boccuzzi G， Pagnotta P. Drug eluting stents in acute myocardial infarction. Panminerva Med. 2005， 47:93-97.
[9]Schofer J， Bode C， Silber S. Drug-eluting stents for in-stent restenosis and acute myocardial infarction: present data from nonrandomized studies. Herz. 2004， 29:195-200.
[10]Nath A， DiSciascio G， Kelly KM， et al. Multivessel coronary angioplasty early after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1990 ，16:545-550.
[11] Chen LY， Lennon RJ， Grantham JA， et al. In- hospital and long-term outcomes of multivessel percutaneous coronary revasculariza-tion after acute myocardial infarction. Am J Cardiol， 2005，95:349- 354.
[12] 王守力，韩雅玲，荆全民，等. 急性心肌梗死多支冠状动脉病变血运重建的安全性及短期临床疗效观察. 中国实用内科杂志. 2006， 26:1072-1075
[13] Kong JA， Chou ET， Minutello RM， et al．Safety of single versusmulti-vessel angioplasty for patients with acute myocardial infarction and multi-vessel coronary artery disease: report from the New York State Angioplasty Registry. Coronary Artery Disease， 2006， 17: 71- 75.
[14]吕树铮．冠心病治疗指南更新．中国医药导报， 2009， 6:5- 11
[15] Toma M， Buller CE， Westerhout CM， et al．APEX- AMI Investigators．Non-culprit coronary artery percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from the APEX- AMI trial．Eur Heart J， 2010， 31: 1701-1707.
[16] Corpus RA， House JA， Marso SP， et al．Multivessel percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease and acute myocardial infarction．Am Heart J， 2004， 148: 493- 500.
[17] Goldstein JA， Demetriou D， Grines CL， et al．Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction．N Engl J Med， 2000， 343: 915- 922
