巧选导丝，巧过病变
在PCI术中，导引导丝的作用是通过冠状动脉狭窄或闭塞病变至血管远端，为球囊导管或支架送达狭窄病变处加压扩张提供“轨道”。导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台，在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。一、导引导丝的结构及设计特点
各种导引导丝的结构大致分为：柔软尖端（Soft tip）、连接尖端、核心杆中间段（Solder joint）及近端推送杆段。上述导丝的设计决定导丝的调节力、柔顺性、推送力、可视性、支持力、扭矩传递、触觉反馈等特性（图1）。因此，要正确选用合适的导引导丝，首先就要对各种导丝的特性要有基本了解。
1．尖端的设计
不同的头端设计，决定头端的操控性和柔韧性，以应对各种不同的病变。目前PCI常用导引导丝的尖端设计主要分为两类：① soft floppy tip设计(a)：其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接，此种设计增加了导丝的柔软性，易于塑形，比如Floppy II、BMW导丝。② Core-to-tip设计(b)：核心钢丝直达导丝的帽端，改进了导丝的尖端调节能力，增加了尖端硬度，适于通过阻力较大的病变和经支架网孔穿入边支血管的操作，比如Travers、Extra Support和CROSS IT导丝。
2．导丝护套的设计
目前临床常用的导丝护套设计分为两大类：弹簧圈护套（Coil）(a)和聚合物护套（Polymer Cover）(b)。前者有良好触觉反馈，操控性较好，增强导丝可视性，如BMW， Cross IT， Conquest, Miracle系列导丝；后者使导丝表面更光滑，减小导丝的通过阻力，提高跟踪性，如Pilot, whisper, PT Graphix, PT2, Shinobi, Cross NT系列导丝。
3、核心钢丝的设计
核心钢丝决定了导丝的主要性能特征——导丝的支持力、头部的硬度、导丝走向的可控性及其扭矩的传送能力。
1）核心钢丝支撑段直径：核芯直径较细(a): 支撑力较弱,柔顺性好,跟踪性好，如：Whisper LS；核芯直径较粗(b): 支撑力强，适合输送器械及拉直迂曲血管,扭矩传递更好，如：BHW（Balance Heavy Weight)。
2）核心锥体的长短及形态：核芯锥体较短(a): 导丝有稳定的支撑力,但易发生下垂,常见于较强支撑力的导丝设计，如：Extra Support；核芯锥体较长(b): 增强导丝跟踪性,不易产生导丝下垂，多用于针对迂曲血管设计的导丝，如：Traverse；流线型核芯锥体(c): 支撑力改进,锥体设计使跟踪性最优化，如：Pilot。
3）核心钢丝的材质：不锈钢(a): 传统导丝核芯材质，较好的支撑性、推送力和扭控性，如HT Floppy II；镍钛合金(b): 记忆金属，弹性好，防止导丝扭结，柔顺性和耐用性好，如BMW；强化型不锈钢(c): 新型不锈钢材质，比传统不锈钢材质更强韧，更耐用，操控性和跟踪性好，如Advance。
4）核心钢丝的涂层：亲水涂层（Hydrocoat）导丝吸引水分子在其表面形成“凝胶状”表面，降低导丝的通过阻力；疏水涂层（Microglide）导丝抵制水分子形成“蜡状”表面，减少摩擦，增加导丝的跟踪性。
二、常用导引导丝的分类
根据冠状动脉病变的不同将导丝分为：1、通用型导丝：这一类型的导丝能够达到调节能力好和支持力强的双重要求，使操作更方便，实用性更强，属功能“泛化”的导丝。多用于普通冠脉病变和急性闭塞病变。如UNIVERSAL、Floppy Ⅱ、Extra Support、Traverse、Whisper、Pilot 50、Stabilizer、Supersoft、soft、ATW、Wizdom、PT2 Runthrough NS, Cross NT导丝。2、闭塞型导丝（图2）：针对一些特殊的冠脉病变，特别是慢性闭塞病变的导丝细化成数个系列，具有不同的功能特点和用途，为功能“细化”的导丝。根据导丝护套设计不同又分为1） 超滑导丝：如Pilot系列、PT2系列导丝。2） 缠绕型导丝：如CROSS IT系列导丝、Miracle及Conquest系列导丝以及Shinobi导丝。缠绕型导丝锥形头端的形状分为①非锥形头导丝，如Miracle 3,4,5,6,12导丝。②锥形头导丝，Conquest 9,12，Conquest Pro9,12，Conquest Pro8-20，Cross-IT XT100-400导丝。
三、根据病变选择导丝
1. 普通病变：是临床最多见的冠状动脉病变，占全部病变的90％。针对这一类型病变应选择既具有良好的支持力，又具备优异的操纵性、顺应性和尖端柔软的导丝。可选用如BMW、BMW Universal及Runthrough NS导丝以及Rinato等系列导丝。
2. 扭曲、成角、钙化和重度狭窄病变：该类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端，还应具备良好的血管跟踪性、通过性和顺应性，同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力和强的支持力，以使球囊、支架能够顺利到达病变处。该类病变可选用如Whisper MS、Pilot 50、Traverse导丝；Stabilizer Supersoft、ATW导丝；PT2系列导丝；Runthrough NS导丝和Rinato等系列导丝。
3.分叉病变：冠状动脉分叉病变，需对分支血管进行保护或需对吻球囊扩张时，选择一些可控性、顺应性和支持力均好的导丝，顺利进入分支或分支支架网孔到达分支远端。这时可选择BMW、BMW Universal系列或超滑的软导丝如Whisper导丝、PT2导丝、Pilot50等以减少穿过支架网孔阻力进入分支血管。
4.急性闭塞病变：急性闭塞病变多为斑块破裂形成血栓所致，聚合物涂层的超滑导丝因为超滑导丝的尖端触觉反馈性差，导丝极易从斑块破裂处进入假腔。所以，对于急性心肌梗死导致的闭塞病变，特别是血栓闭塞性病变，建议使用缠绕型导丝，增加尖端的触觉反馈能力，减少进入假腔的几率，如BMW、BMW Universal系列等。
5.慢性闭塞病变：慢性闭塞病变由于闭塞时间长，闭塞纤维帽厚硬，普通导丝难以通过，所以要选择通过性好、可控性好的硬导丝。如超滑系列导丝如Pilot等系列和硬导丝如Miracle系列导丝（4.5g、6g、12g）、Cross IT系列及Conquest系列等导丝。
三、常用导引导丝的性能介绍以及实例应用
1、Miracle系列导丝：Core-to-tip尖端、非锥型头、弹簧圈护套、Silicone 疏水涂层涂层、尖端硬度为3-12g；torque传递性优秀，导丝的尖端部分不易被病变夹住不动；非锥型头的设计减少发生夹层的可能，适合初学者；60％以上的CTO病变可采用Miracle 3导引钢丝成功通过。
2、Conquest系列导丝：Core-to-tip尖端、锥型头、弹簧圈护套、尖端硬度为9-20g；Conquest 最大特点为尖端缩细，其尖端直径为0.009英寸，比Miracle系列具有更强的渗透性；Conquest Pro系列导引钢丝为新一代更新产品，除其尖端3mm处，均涂有亲水涂层，从而增强了导引钢丝表面润滑性，在改善通过性的同时并保持良好的可操控性；Conquest 8－20 尖端直径0.008英寸，硬度达20g，是目前最硬、最细的导丝。锥形尖端“刺”破闭塞近段坚硬的纤维帽并顺利“穿”越闭塞段到达远端, 因导丝坚硬不适用于扭曲血管病变。
病例1：前降支根部CTO伴弥漫钙化（a），分别尝试M6以及Conquest Pro均未能通过病变(b)，更换Conquest 8-20并采用平行导丝技术顺利通过闭塞病变并进入真腔(c)。
3、超强支撑导丝：GRAND SLAM导丝Core-to-tip尖端、弹簧圈护套、尖端硬度为0.8g；超强支撑，用于需要超强支撑的病变或大型器械输送。
病例2：右冠远端慢性闭塞病变（a）, pilot 50进入真腔，尝试送入球囊，指引导管、导丝脱出冠脉（b）；再次调整输送系统，增加另一根pilot50加支撑，球囊仍不能通过；撤出第2根pilot 50，改用conquest pro，但conquest pro送到3段末未能送往远端；沿pilot 50尝试推送球囊未成功，改沿conquest进入1.25mm球囊扩张后再次沿pilot50 进入球囊，仍难前行（c）；撤出conquest，换grand slam沿conquest 1.25mm球囊扩开的缝，将grand slam送到远端真腔加强支撑，沿pilot50 进一新的1.25球囊仍失败，改沿slam顺利进入球囊，到达病变远端（d）。
4、超滑导丝：Pilot系列导丝
Core-to-tip尖端、核心钢丝为Durasteel，聚合物覆盖头端弹簧圈护套、Hydrocoat 亲水涂层、尖端硬度为3.4-8.3g；Pilot系列一类超滑导引钢丝，其最大的结构特点是采用了抛物线式的核心钢丝缩细方式，明显增强了扭控传导性；同时导引钢丝尖端采用在缠绕弹簧圈上进行涂层，改善超滑钢丝的触觉反馈，提高应用安全性；其核心钢丝为Durasteel，增强了导引钢丝的形态记忆性和支持力。适用有残端、近端迂曲、无分支的慢性闭塞(CTO)病变和次全闭塞病变。
5、超滑导丝： Whisper导丝
Core-to-tip尖端、核心钢丝为Durasteel、聚合物覆盖头端弹簧圈、Hydrocoat 亲水涂层、尖端硬度为1.9g；同时导引钢丝尖端采用在缠绕弹簧圈上进行涂层，改善超滑钢丝的触觉反馈，提高应用安全性；其核心钢丝为Durasteel，增强了导引钢丝的形态记忆性和支持力。用于内膜下再入或通过侧支循环达到CTO病变的远端或穿支架网眼。
6、超滑导丝：Asahi Sion导丝
独特设计在轴心导丝旁边还多了一层6 条导丝缠绕的twist core（a），故此其操控性能和保持塑型能力非同寻常(b)；尖端硬度只有0.7g，亲水涂层，对血管损伤更小；可用于常规病变、极度扭曲病变及CTO逆行手术使用
7、超滑导丝：Fielder XT导丝
Polymer上面加亲水涂层软导丝，头端呈锥形，直径为0.009英寸，头端硬度0.8g, 易于通过迂曲血管和经室间隔及其它侧枝血管，首选的逆向导丝.
病例3：回旋支口严重狭窄，钢丝需穿支架网眼，（a），Runthrough(b)、Ahsahi soft(c)均不能进入回旋支，最后换Whisper MS顺利进入回旋支(d)。
总之，冠脉介入治疗是冠心病治疗领域的一大飞跃，同时也是对心脏科医生的介入治疗技术和对介入治疗器材，特别是导引导丝性能了解的双重考验。对冠状动脉病变的充分认识与评估；对各种导引导丝的正确选择、灵活运用以及对其结构特性的精确掌握是保障冠状动脉介入治疗成功的关键。
