OCT 在DES 时代的应用价值和意义
却显著高于和还高的分辨率，能够检测到冠脉内支架的小梁结构，这就能够推测支架内血栓与支架小梁内皮覆盖和支架晚期贴壁不良之间的关系。关于晚期支架贴壁不良与晚期支架内血栓的关系，仍然是个有争议的问题。尽管我们认为支架贴壁不良可能在支架内血栓中扮演中重要的角色，但是一些IVUS研究以及少量的OCT研究结果对此还是有争议的。一些IVUS研究提示有晚期支架贴壁不良的患者比没有晚期支架贴壁不良的患者有着更高的晚期支架内血栓发生率，但是，Tanigawa及其同事的OCT研究却发现，植入DES的复杂冠脉病变中支架贴壁不良虽然很常见，但在1年随访中并未发生不良事件。此外，Hong MK等人在一项长期IVUS随访（平均10个月）研究中发现晚期贴壁不良与主要不良事件不相关。值得一提的是，最近有不少病例报告支持支架贴壁不良与支架内血栓相关观点，如C. Appleby报道了7例行DES植入的ACS患者，在ACS事件平均3个月后行OCT检查，其中4例出现支架内血栓，这4例中有2例有支架贴壁不良。显然这是一个有争议的问题，仍需要大量的临床实验来获得两者之间的真实关系。
此外，新近研究显示支架内新生斑块破裂是导致晚期支架内血栓的另一可能机制。我中心对植入BMS术后的患者进行长期随访中发现，这个患者在支架内生成了类似与脂质斑块的内膜，而且这些新生的斑块也有破裂形成支架内血栓的可能。在此项研究中我们共入选39例BMS支架植入后患者，平均随访年限6.5年；OCT检查发现16例BMS支架内脂质斑块；6例脂质斑块破裂，其中1例有血栓。 这为我们更深入理解晚期支架内血栓发生的机制提供了新的理论。
还有些其他的机制影响支架内血栓的形成。如患者的临床情况：不稳定性心绞痛和急性心肌梗死等急性冠状动脉综合征状态下，斑块破裂、血小板激活、体内促凝物质释放增加。EVASTENT研究分析了1 731例SES患者接受发现卒中、肾衰竭、低射血分数、钙化病变、长支架、胰岛素依赖性糖尿病是ST的预测因子。手术因素和病变因素的影响：文献报道支架膨胀不全、残余狭窄以及术后持续的慢血流等与DES血栓形成有关。另外支架跨越主要分支的开口；支架边缘2 mm的非支架段斑块破裂；广泛的支架后血管内膜脱垂，新生内膜不能及时覆盖支架表面；弥漫支架内再狭窄等因素都影响支架内血栓的形成。提前中断抗血小板治疗是DES血栓形成的最强预测因子，多发生于停服抗血小板药物后不久(1～30 d)。而且临床上确实存在着一些抗血小板药物抵抗的病人，支架内血栓的风险就更大。光学干涉断层成像系统（OCT）较血管内超声（IVUS）能更清晰地显示血管内膜病变，其对血栓诊断的准确率达98％以上。对于左主干病变、分叉病变以及主支供血血管进行支架植入时，有条件可应用有创OCT检测支架贴壁情况，并合理使用后扩张技术避免支架贴壁不良。临床工作中应当严格把握DES适应征、注重进行规范、有效的抗血小板治疗、优化支架植入等多方面着手对晚期支架内血栓形成进行综合性防治。对于存在支架内血栓形成风险的高危患者应进行全面评价，选择合理的个体化治疗策略，适当应用 OCT对支架内血栓随访监测，提高患者的我国冠脉介入的质量减少晚期支架内血栓的发生。
