前列腺健康调查问卷
尊敬的朋友：
你们好！为满足广大朋友的就医需求，更好的服务患者、造福社会，北京三甲医院开展本次前列腺健康调查。本次调查将采用不记名形式，以保护广大朋友的隐私，非常感谢您的关注和配合。请您在选择的答案后“□”里打“√”：
□是否有尿频、尿痛、尿道灼热的症状；
□是否有尿等待、排尿不畅的症状；
□是否有尿不尽、尿分叉、尿滴白的症状；
□是否有下腹、腹股沟、腰骶疼痛的症状；
□是否有尿道口流脓、红肿、分泌物的症状；
□是否有会阴、阴囊潮湿、瘙痒的症状；
□是否有生殖器红疹、丘疹赘生物、起水疱的现象；
□是否有阴囊肿大、疼痛的症状；
□是否有头晕、失眠、多梦的症状；
□是否有性功能减退、神疲乏力的症状；
□是否有腰膝酸软、射精过快的现象；
□是否有包皮过长或龟头不能外露的现象。
北京三甲医院泌尿外科中心专家温馨提示：如您发现上述症状的1-2项，说明您的健康出现问题，如果已有了3-4项，请您到正规医院接受科学规范检查，尽早治疗是关键！
个人资料
1、 性别：（1）男□（2）女□
2、 年龄：①20-30岁□②30-40岁□③40岁以上□
3、 文化程度：①初中以下□②高中□③大专□④本科□⑤硕士以上□
4、 职业：①电子业□②建筑业□③金融业□④广告业□⑤服务业□⑥其它□
5、 个人收入：①500元以下/月□②500-1000元/月③1000-2000元/月④2000元以上/月
为了您和家人的健康，在生活中如有遇到不适，请及时到医院就诊，再次感谢您对我们工作的配合，祝您及家人身体健康！
