466腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析

466腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析

    466腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析，近些年来，由于剖宫产数量的不断增加，瘢痕妊娠的发生率有升高趋势。剖宫产时子宫内膜和肌层断裂损伤，瘢痕修复后，成为日后瘢痕妊娠的主要易感因素。

    466腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析

    剖宫产瘢痕妊娠（LSP）妊娠囊种植在前次剖宫产术瘢痕部位的子宫肌层，是很罕见的一类异位妊娠。迄今为止，文献报道数量有限，很难确定其合理的治疗方案。近年来，有报道推荐对选择性病例行腹腔镜下瘢痕部位异位妊娠病灶清除术+子宫修补术，认为此种方法具有明显的优势。我院近年共对4例患者实施了此类手术。

    466腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析，现报道如下：

    1.临床资料

    1.1资料来源，收集我院2006年12月，因“LSP”行腹腔镜手术治疗的4例患者的临床病理资料，并进行随诊。

    一般情况 4例患者的年龄24-41岁，平均32岁，孕次平均4.75次，均仅有1次剖宫产分娩史，手术至本次发病平均5.5年。1.3临床表现及入院前诊断经过，4例患者以停经、阴道出血及治疗后血β-HCG下降不满意为主要表现。停经时间为66-98天，平均84天，2例发现阴道大出血，入院前1例患者曾诊断为“葡萄胎”行清宫术，术后血β-HCG下降缓慢，予以甲氨蝶呤（MTX）25mg化疗一疗程后，β-HCG下降仍不满意。1例诊为“宫内早孕”院外行人流术，病理检查见绒毛，术后阴道出血多伴腹痛就诊我院。1例因“胚胎停育”于外院行清宫术，术中发现大出血休克，输血治疗并行子宫动脉栓塞术，考虑诊断“绒癌”转至我院。

    1.4 治疗 入院后综合分析患者病史，既往剖宫产史，血β-HCG水平及超声或MRI检查疑诊为（LSP）而行腹腔镜探查术 。4例患者术中均可见子宫前壁下段膀胱腹膜返折处囊实性占位性病灶，直肠约3-4cm，表面紫褐色。因患者年轻，要求保留生育功能，均接受了腹腔镜下异位妊娠病灶摘除+子宫下段连续缝合术。术后病理检查均见凝血，绒毛及蜕膜组织，证实了LSP的诊断。手术平均耗时45‘，平均失血量152.5ml，无1例输血，平均住院时间4天，4例患者均痊愈出院。

    1.5 随访 所有患者预后良好，无任何并发症发生。术前血β-HCG水平51-9611U/L不等，术后4周内均降至正常。术后阴道出血最长达20天。4例患者术后约30天月经恢复正常。复查超声子宫肌壁回声尚均匀，随访至2008年4月，无患者再妊娠。

    2.讨论

    近些年来，由于剖宫产数量的不断增加，瘢痕妊娠的发生率有升高趋势。剖宫产时子宫内膜和肌层断裂损伤，瘢痕修复后，成为日后瘢痕妊娠的主要易感因素。若手术时，子宫下端形成不良，则更易造成瘢痕愈合不良， 再次妊娠时孕囊在瘢痕部位种植而形成瘢痕妊娠，瘢痕妊娠的风险是子宫破裂和不可控制的大出血，必要时需切除子宫，因此早期的正确诊断十分重要。但在临床实际工作中本病的误诊率比较高，本组4例患者于院外分别误诊为宫内早孕，胚胎停育，先兆流产或滋养细胞肿瘤，接受了人流、反复清宫甚至化疗等，治疗失败或发生大出血后转至我院。诊断LSP应结合临床患者病史，妇科查体，血β-HCG水平及影像学检查及MRI对于诊断具有重要参考价值，表现为：子宫腔空虚，宫颈管空虚，子宫峡部前壁见孕囊或混合回声以及膀胱与孕囊或者混合回声缺少子宫肌瘤。

    诊疗瘢痕妊娠的方法有药物和手术治疗。药物反应不佳可能是由于瘢痕部位纤维组织形成，药物通透性差造成，妊娠物的不能及时排出会造成长时间的子宫出血盆腔感染机会也增大。虽然也有报道其成功率可达80%，但是血β-HCG却要4-16周后后才能降至正常，而瘢痕部位的包块也需要2个月到一年的时间才能消失。患者用药后可能发生长时间的阴道出血，需要长时间就医随诊。而MTX治疗失败者仍需要手术来清除妊娠组织或控制大出血。吸宫、刮宫术由于缺乏直视，既往在超声引导或在腹腔镜监测下，仍有发现子宫穿孔，子宫破裂，大出血的可能。本组4例患者中有2例于为外院清宫时发现大出血，其中有一例紧急输血后进行子宫动脉栓塞术才达到止血目的。由此可见，在明确LCP诊断前，盲目地吸宫、刮宫操作风险很大。

    综上述文献后认为手术清除瘢痕部位异位妊娠组织，同时缝合裂口是治疗瘢痕妊娠的最佳办法。