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手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。术前的放疗和化疗可一定程度上提高手术疗效。从外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距齿状线5cm以内）；中位直肠癌（距齿状线5～10cm）；高位直肠癌（距齿状线10cm以上）。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要的参考价值。而解剖学分类是根据血供、淋巴回流、有无浆膜等因素区分，仍将直肠分为上段直肠和下段直肠，这两种分类有所不同。
1．手术治疗 凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术，切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。如不能进行根治性切除时，亦应进行姑息性切除，使症状得到缓解。如伴发能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌。
手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是选择手术方式的重要依据。
（1）局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。手术方式主要有：
①经肛局部切除术；
②骶后径路局部切除术。
（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约3～5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌（图40-21），
图40-21 Miles手术
于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚待肯定。
（3）经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术、Dixon手术）：是目前应用最多的直肠癌根治术（图40-22），
图40-22 Dixon手术
适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，亦有更近距离的直肠癌行Dixon手术的报道。但原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内病人出现便次增多，排便控制功能较差。近年来有人采用J形结肠贮袋与直肠下段或肛门吻合，近期内可以改善控便功能，减少排便次数。是否制备J形结肠贮袋，主要是根据残留的直肠长度；残留的直肠长度至少于3cm，J形储袋与直肠吻合在术后一年内的控便能力较直接吻合好。
（4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人（图40-23）。
图40-23 Hartmann手术
直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是Miles手术和Dixon手术。许多学者曾经将Dixon手术改良演变成其他多种术式（如各种拖出式吻合），但由于吻合器可以完成直肠、肛管任何位置的吻合，所以其他各种改良术式在临床上已较少采用。腹腔镜下施行Miles和Dixon手术具有创伤小、恢复快的优点，但对淋巴结清扫，周围被侵犯脏器的处理尚有争议。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱切除时，称为全盆腔清扫。
施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。二者有时需权衡利弊，选择手术方式。晚期直肠癌，当病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。
2．放射治疗 放射治疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。术前的放疗可以提高手术切除率，降低病人的术后局部复发率。术后放疗仅适用于晚期病人或手术未达到根治或术后局部复发的病人。
3．化疗 结直肠癌的辅助化疗或肿瘤治疗均以5-Fu为基础用药。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等，以静脉化疗为主。化疗时机、如何联合用药和剂量等根据病人的情况、个人的治疗经验有所不同。目前一线联合化疗药物的组成主要有三个方案：
①FOLFOX6方案：奥沙利铂100mg/m2，亚叶酸钙（CF）200mg/m2，化疗第一天静脉滴注，随后5-Fu 2.4～3.6g/m2持续48小时滴注，每两周重复，共10～12疗程。
②XELOX方案：为奥沙利铂和Xeloda的联合用药。
③MAYO方案：是5-Fu和CF的配伍。经多中心大样本的临床研究，辅助化疗能明显提高Ⅱ～Ⅲ期结、直肠癌的5年生存率。
最近几年，大量文献报道新辅助化疗（即术前化疗）可使肿瘤降期，提高手术切除率。
4．新辅助放化疗 在欧洲，直肠癌行新辅助放化疗得到众多医疗中心的认同。直肠癌在术前行直线加速器适型放疗2Gy/次，5次/周，总剂量46Gy，同时辅以5-Fu为基础的化疗，如FOLFOX6方案、MAYO方案2～4个疗程，术后再辅以化疗。术前放化疗能使直肠癌体积缩小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降低局部复发率。多中心、随机、大样本资料显示新辅助放化疗对直肠癌的治疗是有益的。
强力推荐在Ⅲ、Ⅳ期结、直肠癌病人中应用辅助化疗、新辅助化疗；而在中低位、中晚期直肠癌建议新辅助放化疗，大多数文献报道在Ⅱ期病人中也可获益，Ⅰ期结、直肠癌病人不建议使用辅助化疗。
5．其他治疗 目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究，如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等。靶向治疗已显现出良好的临床应用前景。低位直肠癌形成肠腔狭窄且不能手术者，可用电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等局部治疗或放置金属支架，以改善症状。
肛管癌多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证。施行根治术时，若腹股沟淋巴结已证实有转移，须同时清扫已转移的两侧腹股沟淋巴结。如无转移，术后亦应在双侧腹股沟区施行预防性放疗。
