悄然的结核感染
悄然的结核感染
指导专家：许琼（广州市天河区红十字会医院儿科）
改良型病历
【门诊信息卡】
姓名：张成
性别：男
年龄：4岁
【张成心声】我不要生病！
【口述档案】
注：妈妈代述
孩子最近半年老是感冒，每次感冒总发烧，发烧时体温一般在38摄氏度度左右，常持续好几天都降不下来。打过很多针，吃过好多药，仍然反反复复。吃饭也不如从前，体重和身高这半年也没有见长。总觉得他是一直生病没有好。请医生给看看，是不是有什么别的病。
【医生补充询问】
问：张成，嗓子疼不疼？手臂、腿疼不疼？
答：不疼。
（转向妈妈）
问：孩子出生时有没有接种过卡介苗？
答：有接种。
问：家里有没有结核病人或者说是经常咳嗽的病人？
答：没有。
问：孩子睡着的时候是不是出汗特别多？
答：（想了一下）是的，比别人家的孩子明显多些。
【体格检查】
形体偏瘦、全身皮肤未见皮疹及红斑和皮下结节、全身淋巴结未见肿大、双侧扁桃体无肿大
双肺呼吸音清，无罗音
心脏听诊无异常
【实验室检查】
尿培养（连续三次晨尿）：阴性
胸片：未见异常
心电图及心肌酶：未见异常
结核菌素试验：48小时1.1厘米*1.2厘米（中度阳性），有硬结；72小时未消退；7天仍未消退
抗结核菌体蛋白衍生物特异性IgM抗体及IgG抗体（PPD-IgM、IgG）：均阴性
【诊断】潜伏结核感染
【处方】
利福平150毫克一天一次持续9个月；
异烟井150毫克一天一次持续9个月
嘱：每月复查一次肝功能
【生活处方】
1.注意营养，选择富含蛋白质和维生素的食物；
2.居住环境应阳光充足，空气流通；
3.避免感染麻疹、百日咳等疾病。
坐堂咨询时刻：
潜伏结核、肺结核，同源而大不同
问：什么是潜伏结核感染，是不是我们平常说的肺结核？
答：潜伏结核感染不等同于肺结核。
由结核杆菌感染引起的结核菌素实验阳性，除外卡介苗接种后反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称潜伏结核感染。
人感染结核杆菌后，有5％～10％的感染者在2～5年内发展为有临床表现的活动性结核病，表现为肺结核、结核性脑膜炎、结核性淋巴结炎、关节结核病等，其余大部份感染者为潜伏感染。潜伏感染者中的10％～20％还可以转为活动性结核病患者，而80％～90％是终生不患病的。
结核菌素试验，唯一的诊断标准
问：只根据结核菌素试验是阳性诊断潜伏感染可靠吗？有没有其他更可靠的检查方法？
答：目前诊断潜伏结核感染的方法基本上都只用结核菌素试验，虽然接种卡介苗后也出现结核菌素试验阳性反应，但是自然感染结核杆菌和接种卡介苗后的阳性反应是可以区别的。
接种卡介苗后的硬结直径一般是5～9毫米，颜色浅红，质地较软，硬结持续时间短（2～3天即消失），有较明显的逐年减弱倾向，一般3～5年内消失；自然感染结核杆菌后，硬结直径一般是10～15毫米，颜色深红，质地较硬且边缘清楚，硬结持续时间长（可达7～10天以上），短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身。
现在有研究认为干扰素-ｒ释放试验可以更特异性的诊断，包括潜伏结核感染在内的结核感染，但是目前还没有应用到临床。
卡介苗，不是保险箱
问：我的孩子出生时接种过卡介苗，不是说是预防结核的吗？为什么还会感染结核？
答：接种卡介苗后会对结核杆菌有一定的免疫能力，接种卡介苗是预防结核病的第一位有效措施，但是这种免疫能力也不是绝对的。小儿初次接触结核杆菌后，其是否会发展为结核病，主要与机体免疫力、细菌的毒力和数量，尤其与细胞免疫力有关。但是在小儿机体免疫功能发育不完善，患麻疹、百日咳等疾病（抑制了免疫功能）以及服用了免疫抑制剂时，就会导致细胞免疫反应不足以消灭结核杆菌。没有被消灭的结核杆菌就可通过巨噬细胞经淋巴管扩散，最初隐匿到胸部淋巴结，并可能进一步发展为肺结核，也可随感染初期菌血症转移到其他脏器，并长期潜伏、成为肺外结核的来源。
不会传染，无需隔离
问：潜伏结核会传染吗？我的孩子需不需要隔离？
答：开放性肺结核患者是结核杆菌主要的传染源，呼吸道是结核杆菌的主要传播途径。潜伏结核感染的人虽然体内携带未被消灭的结核杆菌，但是因为其痰中未带结核杆菌，故一般不传染。就如结核性脑膜炎、关节结核病患者，如果不伴活动性肺结核的话，也不会传染。所以，你的孩子不需要隔离。
何处感染，其根难寻
问：我的孩子是怎么被传染的？有没有可能我们家里或者周围有开放性肺结核的病人？但是，没有症状，我们也不知道谁将结核菌传染给了孩子。
答：确实，有些开放性肺结核患者没有非常明显的临床表现，但是应该有一些比较隐匿的症状，如低热、轻咳、消瘦、乏力、睡觉后大量汗出等。所以，如果你们家里有这样的人应该到医院就诊，如果确诊需要做正规治疗，否则是很危险的。
不过，不是说你们家里的人或者是旁边的人没有感染结核，你的孩子就一定不会有，事实上，很大一部分结核感染者都不能找到明确的传染源。
预防治疗，排除隐患
问：既然潜伏结核感染大部分都不会发展成有症状的结核病，那我的孩子可不可以不进行抗结核治疗，而给他服用增强免疫力的药物，以及加强体育锻炼、加强营养？
答：虽然不是所有的潜伏结核感染都要治疗的，但是，如果出现以下情况就要预防性抗结核治疗：①接种过卡介苗，但是结核菌素试验最近2年内硬结≥10毫米者，其可认定为自然感染者，结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者；②结核菌素试验反应呈强阳性的婴幼儿和少年；③结核菌素试验反应呈阳性并有早期结核中毒症状者；④结核菌素试验反应呈阳性，同时因其他疾病需要用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者；⑤结核菌素试验反应呈阳性，新患麻疹或百日咳小儿；⑥结核菌素试验反应呈阳性的艾滋病感染者和艾滋病患儿。
你的孩子长期中低热、盗汗、消瘦正是结核中毒症状，因此需要治疗。治疗同时加强体育锻炼和营养有助于提高机体免疫力，但是这不能代替抗结核治疗。年龄越小出现结核菌素试验阳性自然感染的可能性越大，事实上对于结核菌素试验硬结≥10毫米的婴幼儿，无论有没有中毒症状或其他伴随情况都主张正规治疗。
规律、足程是关键
问：9个月的用药时间很长，疗程可以缩短一点吗？在服药期间如果因特殊原因中断或者改变用药方法，会不会有什么不良反应？
#p#分页标题#e#答：抗结核治疗必须做到有规律全程用药，这是治疗的关键所在。不能随便改变药物剂量和药物品种，也不能随意中断。不规律用药难以获得成功的治疗效果，同时容易导致耐药结核杆菌的产生；在抗结核治疗过程中，短时间的用药只能对有些结核杆菌，特别是静止期结核杆菌有抑制作用，因此过早停药，会使被抑制的细菌再度繁殖或迁延，并导致治疗失败。所以，对待危害人体健康的结核杆菌不能马马虎虎，要认真对待。
联合治疗，不要放弃
问：异烟井和利福平都是抗结核菌的药物，病情也不重，可不可以只用一个以减少孩子吃药的负担？
答：抗结核时联合用药可以增强疗效，并可避免严重的不良反应和延缓耐药性的产生。例如利福平可以增加异烟井的抗菌活性，同时利福平单独使用容易产生耐药性。故联合用药是比较明智的选择。
肝功能，定期查
问：长期吃药孩子会不会有什么不舒服？生活上有没有什么需要特别注意的？
答：异烟井和利福平都有肝脏毒性作用，有的可以出现肝功能严重损害，因此服药期间要定期复查肝功能，一般为一月一次，出现严重损害者需要停药。长期服药有的还会出现恶心、呕吐、腹痛腹泻等胃肠道症状，一般不会太严重，不要特殊处理。也有人会出现皮疹、造血系统副作用、神经系统症状，若是很明显的不舒服到医院就诊，根据情况处理。
服用利福平时如果出现大小便、唾液、痰、眼泪、汗呈橘红色改变不要太着急，这是利福平的正常代谢现象。
注意进食高蛋白食物如鱼、虾、蛋、奶，还有富含维生素的新鲜水果和蔬菜。注意少到人多的地方去，避免感染麻疹、百日咳等传染性疾病。
要停药，很简单
问：是不是用满9个月的疗程直接就停药？有没有判断疗效的方法？
答：由于潜伏结核感染本身基本没有相应的临床症状，经过治疗后结核菌素试验的硬结也不一定会消退，所以一般是用满9个月疗程直接停药。
治疗过程中结核中毒症状者的消失或者结核菌素试验的硬结逐渐消退，可以认为是治疗有效的指征。没有这些指征，如有必要，可以再做结核菌素试验，再根据结果判断其临床意义并决定下一步的处理方法，这些需要医生来把握。
潜伏结核感染看起来困惑颇多，遵医嘱治疗起来却很简单。
（责任编辑：叶秀）
