关注心脏冠状动脉的健康问题！
目前全球约有2.46亿糖尿病患者,预计到2025年时,这一数字将突破3.8亿。糖尿病冠状动脉病变是最为严重的糖尿病大血管病变之一。心脏病已成为引起糖尿病患者死亡的首要原因,预计约2/3的糖尿病患者将死于心脏病。
为什么糖尿病患者易发生冠状动脉病变?
首先糖尿病可以导致动脉血管内膜受损和功能异常。血管内膜的内皮细胞有调控凝血和血栓形成的功能,一旦受损,患者就容易形成血管壁粥样硬化斑块,导致血管内狭窄,甚至造成血管堵塞等;其次,糖尿病患者的血管内皮细胞还释放细胞因子,使粥样斑块不稳定,易于破裂,而斑块破裂是血栓形成的基础;此外,当受到刺激时,糖尿病患者血小板发生聚集的可能性大大增加,从而使发生血栓事件的危险性也增加。有研究显示,糖尿病患者的高胰岛素血症和高血糖也可加速动脉粥样硬化的发生和发展。
糖尿病合并冠心病的特点
①发病早,比例高。冠心病可发生在糖尿病之前、之中或之后。一般1型糖尿病可在30岁左右并发冠心病,2型糖尿病多在50岁左右并发冠心病。糖尿病并发冠心病者约为55%,为非糖尿病患者冠心病发病率的2～4倍。②女性保护作用消失。在非糖尿病患者绝经期前,冠心病患病率明显低于同龄男性,而在糖尿病患者中这种差异消失。③症状不典型的多见,无症状性心肌缺血发生率为22%,而非糖尿病患者无症状性心肌缺血的发病率为11%;无痛性心肌梗死发生率约为40%～50%,而非糖尿病者仅约20%。研究认为,这可能与糖尿病合并神经病变有关。④冠状动脉病变严重而弥漫,往往是多支病变,发病以急性冠状动脉综合征为多见,且预后较差。⑤糖尿病合并冠心病时往往还伴发多种其他疾病,如高血压、脑卒中、血脂紊乱、肥胖、痛风等。
糖尿病合并冠心病的一般治疗
冠心病的实质是心肌供血供氧与耗氧之间的矛盾。因此,除了注意健康的生活方式(如合理膳食、有氧运动、戒烟、限酒),和防治引起冠心病的危险因素(如高血压、血脂紊乱、高血糖)外,主要的治疗原则应是降低心肌的耗氧量和增加心肌的供血和供氧,常用药物如下。
1.降低心肌耗氧量①β-受体阻滞剂:糖尿病患者应用该类药物获益大于非糖尿病患者。它可以通过减慢心率、减弱心肌收缩力和降低血压来降低心肌耗氧量,亦可与钙拮抗剂合用。但这类药物有加重胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状的风险,应谨慎应用。②其他抗心肌缺血的药物,如万爽力等。
2.增加缺血心肌的供血和供氧临床上,主要通过硝酸酯类药及钙拮抗剂来扩张冠状动脉,增加缺血心肌的供血。
3.抗血小板药物抗血小板治疗能防止糖尿病患者动脉斑块破裂后的血栓形成,而在急性血管事件的治疗中,抗血小板治疗能防止血栓的进一步发展。已经发生过心血管事件的患者,抗血小板治疗应终身维持,可以防止进一步的斑块破裂后再次发生血管事件。
4.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)这两类药物是糖尿病合并冠心病患者治疗的重要组成部分,它们可以抑制和延缓糖尿病患者动脉粥样硬化的发生,保护血管内皮细胞,使血管致栓及致炎作用减轻,从而使心血管事件发生率明显降低。ACEI和ARB不但可改善大血管如冠状动脉的进展及预后,也能使视网膜和肾的微血管病变减轻。
5.联合用药联合用药的优点是各自不良反应可以相互抵消。β-受体阻滞剂、钙拮抗剂及长效硝酸甘油制剂的联合,被广泛用于慢性稳定型心绞痛。心肌缺血如发生在心率快时,可联合用β-受体阻滞剂和硝酸甘油类药物;心肌缺血如发生在心率不快时,可联合使用钙拮抗剂和硝酸甘油类药物。变异型心绞痛常用地尔硫卓加硝苯地平。
6.介入治疗介入治疗近20余年来发展迅速,其疗效显着、创伤小、疗程短,主要包括支架术、切割球囊技术、经皮冠状动脉腔内成形术等。介入治疗需要掌握严格的适应证,绝不能滥用。
糖尿病合并冠心病急性发病的治疗
糖尿病合并冠心病急性发病的治疗与非糖尿病者相同。主要的措施有:①抗血小板治疗:对急性冠状动脉综合征应先给予负荷量,然后再给予维持量。常用药物有阿司匹林、氯吡格雷(波立维)和西洛他唑(培达)。②溶栓治疗:目前溶栓药物主要有尿激酶、链激酶和重组人组织纤维蛋白酶原激活剂及低分子量肝素。③介入性治疗:如冠状动脉放支架。需要强调的是,糖尿病患者在急性心梗后输入胰岛素,可早期改善代谢异常,改善致凝状态,对预后有益。
（实习编辑：李怡琳）
