2型糖尿病患者脂代谢紊乱
血脂异常，是2型糖尿病患者很常见的伴发症。
脂代谢紊乱包括血中脂蛋白数量、质量的异常和脂蛋白的代谢紊乱。实验室检测血脂项目包括：血中甘油三酯(TG)、乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）、中密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等。
典型的2型糖尿病伴血脂异常的脂谱表现为：
甘油三酯（TG）高，大于2.0mmol/L；
低密度脂蛋白（LDL）水平接近正常；
高密度脂蛋白(HDL)水平低，小于0.9mmol/L；
“小而密的低密度脂蛋白”过多；
餐后高脂血症。
这些脂质异常有引发动脉硬化的作用，共同构成一组相关危险因素。
甘油三酯(TG)
高甘油三酯血症，是2型糖尿病最常见的血脂异常。
血糖升高的程度和遗传因素与血中甘油三酯（TG）水平有密切关系。TG升高的原因是富含TG的脂蛋白(包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中密度脂蛋白)累积，肝脏中合成极低密度脂蛋白（VLDL）过度而清除发生障碍，导致了高TG血症。
轻度血糖升高者，极低密度脂蛋白（VLDL）合成增多的主要原因是肥胖和胰岛素抵抗的情况下，游离脂肪酸流入肝脏增多。
中重度血糖升高且未经治疗的糖尿病患者，胰岛素抵抗和胰岛素相对缺乏同时存在，影响血浆中TG的清除。此时，体内起清除TG作用的脂蛋白脂酶的活性显着下降。脂蛋白脂酶的合成和分泌需依赖胰岛素的存在。脂蛋白脂酶活性下降使极低密度脂蛋白（VLDL）的清除发生障碍，而极低密度脂蛋白（VLDL）过剩使脂蛋白脂酶结合位点饱和，导致乳糜微粒聚集和餐后血脂清除障碍。
脂蛋白脂酶水平下降，在糖尿病患者高TG血症形成中起重要作用。给予胰岛素或磺脲类药物纠正高血糖后数周，脂蛋白脂酶活性可恢复正常，血TG水平也有相应下降。某些2型糖尿病患者高TG血症的形成与遗传性有关,可能不因血糖的下降而改变。
高TG血症与动脉硬化密切相关。原因有：
①高TG血症可影响脂蛋白亚组的分布和代谢；
②影响餐后血脂；
③影响凝血因子；
④富含TG的脂蛋白体积较小，容易进入动脉壁并被氧化，引起动脉硬化。
低密度脂蛋白（LDL）
2型糖尿病低密度脂蛋白（LDL）的浓度可能不高，但有成分和性质的异常。
“小而密的LDL”：2型糖尿病的LDL粒子相对含TG较多而含胆固醇较少,临床上称为“小而密的LDL”。
2型糖尿病的一个重要血脂特点是LDL粒子不均一。许多横断面的研究均提示2型糖尿病患者的LDL亚型中“小而密的LDL”明显增多。糖尿病患者小而密的LDL水平较相同年龄、性别、血脂水平的非糖尿病人群高2倍。血糖水平高的患者血中富含非酯化的胆固醇的LDL粒子水平增加，此种异常可随血糖控制的改善而改善。
香港的一项研究发现非糖尿病人群女性“小而密的LDL”显着低于男性，而在糖尿病组，女性和男性的“小而密LDL”水平相似。在糖尿病患者中，这种LDL差异特征可以部分解释女性糖尿病患者较非糖尿病患者冠心病保护作用的相对减弱。该研究还发现，2型糖尿病患者中肝脂酶活性明显增高，肝脂酶可使富含TG的LDL脂解，形成小而密的LDL。
致动脉硬化作用最强的是“小而密的LDL”，其水平升高发生心肌梗死的危险性是“大而轻的LDL”的3.18倍。
“小而密的LDL”有以下特点：
①较“大而轻的LDL”易被氧化，进而引起血管内皮和平滑肌的损伤；
②与糖蛋白亲和性增加，更易与糖蛋白结合并进一步沉积在内膜中；
③与LDL受体亲和力下降，使血浆LDL清除延迟，水平增加；
④可使胆固醇逆向转运障碍导致胆固醇在动脉壁的沉积，并通过黏附分子等产生致动脉硬化。
高密度脂蛋白（HDL）
高密度脂蛋白（HDL）水平低是2型糖尿病脂代谢紊乱的另一个典型特征。
HDL的主要作用是在酶的作用下将胆固醇从肝外组织转运入肝进行代谢。2型糖尿病HDL粒子中甘油三酯血含量增加，HDL上的apoAI和apoA2分解加速,是HDL水平下降的主要原因。HDL粒子的非酶糖化亦使HDL分解加速，水平降低。
使用胰岛素或磺脲类药物治疗及降低体重后，可使HDL水平升高。
脂蛋白的修饰
脂蛋白的修饰主要有非酶糖化和氧化两种形式。
脂蛋白的糖化：
糖尿病中脂蛋白的糖化相对较非糖尿病者明显，如糖尿病中apoB有2％～5％糖化，非糖尿病者糖化率仅为1％。糖尿病患者血浆中可见到高级糖基化终产物AGE，AGE与巨嗜细胞或其它细胞上的受体结合后可释放出细胞因子，产生致动脉硬化的作用。
糖化的LDL与受体的作用缺陷，使LDL的清除延迟；糖化的LDL在血浆存留时间延长，增加被氧化的可能；糖化的HDL转运胆固醇出细胞的能力下降。脂蛋白糖基化的程度与血糖水平相关。
脂蛋白的氧化：
糖尿病状态下，机体抗氧化保护作用下降。脂蛋白的氧化可以引起下列生化改变：
①出现脂质过氧化产物；
②胆固醇、磷脂含量下降；
③脂蛋白的断裂；
④脂蛋白体积和密度的下降；
⑤脂质过氧化的醛基产物和脂蛋白上的赖氨酸基团的加成产物形成，使负电荷增加。
这些改变均与脂蛋白的致动脉硬化过程密切相关。
与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者发生冠心病的危险要高出2～4倍。研究发现：对于2糖型尿病患者，致冠心病的危险因素，比起血糖和血压的影响来说，脂代谢异常更为重要！
因此，深入认识糖尿病脂代谢异常的发生机制并制订更有针对性的治疗方案是临床医生迫切的任务和目标。纠正脂代谢紊乱是2型糖尿病患者首要的治疗之一。而患者学习掌握治疗控制血脂异常的科学知识具有重大意义。
（实习编辑：李怡琳）
