让胰岛素发挥最佳治疗效果
胰岛素,相信大家都不陌生,自从1922年,商品化的胰岛素用于糖尿病临床治疗以来,已经让无数患者受益。而对于许多新病友来说,在实际生活中如何科学地应用胰岛素,以获得最佳的治疗效果,一直是大家非常关心又较难掌握的问题。
今天我们请到天津市儿童医院内分泌专家包美珍教授和大家已经在我们的报道中认识了的杨琨病友,我们分别请他们谈谈临床治疗经验及切身的应用体会。
包美珍天津市儿童医院(300074)主任医师,教授,任天津市糖尿病学会名誉副主任委员、天津市糖尿病防治学会理事,《国外医学内分泌分册》编委,曾两次赴美国费城儿童医院内分泌糖尿病科进修,发表论文50余篇,参加着作近20部,享受国务院津贴。
杨琨28岁,9岁时罹患1型糖尿病,至今病程19年,血糖控制稳定,身体状况良好,无并发症,现在边工作边进修医科大学课程。
记者:请问包教授,糖尿病患者有各种不同的类型,哪些病友适合使用胰岛素治疗,又有哪些病友暂不适合胰岛素治疗呢?
包教授:1型糖尿病患者应使用胰岛素治疗,没有什么异议,原因是胰岛素分泌量绝对缺乏。
2型糖尿病患者在下列情况时也应短期采用胰岛素治疗,包括:严重的高血糖、外伤手术时及酮症酸中毒时。当2型病友出现口服降糖药失效、肝肾功能减退、病程久而胰岛功能明显减退时,则必需采取胰岛素治疗。
妊娠糖尿病,也是胰岛素治疗的适应证。
暂不适合应用胰岛素治疗的患者,包括轻症的2型糖尿病,尤其是肥胖者。他们多伴有高胰岛素血症,宜首先采取饮食控制、加强运动锻炼、加服降糖药——首选二甲双胍类的方法,以达到减肥、降糖、调脂、降低胰岛素水平的目的。
记者:现在胰岛素品种多种多样,病友们在选择时应该遵循怎样的原则呢?
包教授:传统上一直使用猪、牛等动物胰岛素,近年来有了基因重组人胰岛素,也就是用基因生物技术制造的人胰岛素。猪胰岛素虽然价廉,但是与人胰岛素有一个氨基酸的差异,因此疗效不如人胰岛素,而且容易产生诸如皮下脂肪变性等副作用。基因重组人胰岛素的用量,往往仅为猪胰岛素用量的2/3,且副作用少。
从作用时间上,胰岛素可分为:超短效、短效、中效、长效、预混(30R、50R)几种,还有最新的“胰岛素类似物”。胰岛素类似物是人工制造的,是与人胰岛素氨基酸排序有差异的物质,它的产生和结构改变弥补了原有的胰岛素注射时间有严格要求的不便,但其远期疗效尚待观察。
目前临床上最常用的是短效、中效及预混三种胰岛素。结合各人不同情况,应选用不同的胰岛素搭配。
一般刚开始使用胰岛素的患者,以及发生酮症酸中毒时,应该采用短效胰岛素治疗。经过摸索和个体化调整剂量锁定后,可将每日剂量的2/3选用30R胰岛素于早餐前半小时注射,另1/3的剂量于晚餐前注射。如果胰岛素日用量少于10个单位,每日于中午餐前注射一次即可,这样便于上学及工作。
口服降糖药疗效不理想的2型糖尿病患者,可采用中效胰岛素0.2单位/kg体重,在睡前注射,以控制夜间及早晨血糖。
发生酮症酸中毒时,医生会使用快速胰岛素溶于生理盐水中,小剂量静脉滴注,每小时可降低血糖3.9mmol/L。
胰岛素目前须注射应用,口服及经肺吸入胰岛素仍在试用阶段,将来有望面世。
记者:使用胰岛素治疗的病友应该怎样调节剂量?
包教授:新病人一般每日用量为0.5～1单位/kg/日,酮症酸中毒时往往需要2～3单位/kg/日。酮症酸中毒经治疗,随着血糖下降,可减量为0.05单位/kg/小时,至血糖降至11.1mmol/L以下时可改为皮下注射短效胰岛素,一日3次于三餐前半小时注射。以后按24小时尿糖定量(正常＜5g＝每超出2g增加胰岛素1单位。而增加的胰岛素应该根据血糖的水平在3餐前调节量,使空腹血糖达7～8mmol/L及餐后2小时血糖在8～10mmol/L之间。
这里需要说明,因为留尿比较方便,当血糖很高时可查尿糖、尿酮体协助了解病情。正常人糖肾阈在8.8～10mmol/L之间。尿糖不能正确反映血糖水平,因此以血糖值调节胰岛素用量为佳。
记者:影响胰岛素用量的因素有哪些?
包教授:胰岛素用量与饮食中热卡及碳水化合物含量成正比,也就是说主食吃得越多,需要量就越大,因此糖尿病治疗中控制饮食是十分重要的;胰岛素用量与运动量成反比,体育锻炼及活动量大可以减少用量,因此病友切记不可卧床不起地养病,每日餐后1小时进行适量运动至为重要,可以散步或打太极拳。当出现感染、应激状态(身、心受创伤)时或逢年过节改善生活时,应适当增加胰岛素用量以求新的平衡。
选择胰岛素的注射部位,包括上臂外侧、大腿中外侧、臀部外上方1/4区、腹部脐旁3cm周围。应在这些区域轮换皮下注射,两针之间应距离1.5cm。
注射胰岛素可能出现的不良反应有过敏、低血糖(多在注射胰岛素作用最强时出现)、皮下脂肪萎缩变性(注射处皮下组织肿胀似橡皮样)、水肿、晶状体屈光不正等,后两者可自然恢复。
胰岛素保存及注意事项:
胰岛素应保存在冰箱4℃环境,取出后等5～10分钟后再注射,以防冷刺激。
胰岛素注射笔注射,针头细、剂量准确,能避免抽吸时出现误差,尤其适用于老年糖尿病患者。
胰岛素用量应个体化,量过小血糖控制不理想;量过大可引起低血糖后反应性高血糖现象(Somogyi)——先出现低血糖后反弹增高。因此每周应检测2～3次餐前、餐后血糖,以稳定胰岛素用量,这一点十分重要。
总之胰岛素治疗糖尿病是最有效、最经济且能防止并发症的最佳疗法,能使患者有“一身轻”的感觉。适于胰岛素治疗的患者应该消除顾虑,及时接受胰岛素治疗,尽早保护现存的胰岛功能,防止并发症,提高生活质量,获得健康的生活。
病友杨琨,在我们以前的报道中大家可能已经认识了。今天我们请杨琨给大家谈谈他在治疗中的切身体会和用药经验。
杨琨:1985年的夏天,我终身难忘。那年我9岁,那一天,从天津市儿童医院出院,我就成了一名需要终生注射胰岛素治疗的1型糖尿病患者。
胰岛素研制成功至今救助了无数的糖尿病患者,我是受益者之一。
记者:最初接触糖尿病治疗时,你印象最深的是什么?
杨琨:20世纪80年代,患糖尿病的人没有现在多,当时糖尿病研究也处于尚不先进的阶段,医院提供的只有动物胰岛素;用于胰岛素注射的只有“蓝芯针管”和5号针头,自己注射时要定时进行蒸煮消毒。这些过程,曾经经历过的病友一定和我一样难以忘怀。
一开始,经过治疗在缓解期曾一度试着改用口服药治疗,但不久就不得不完全依赖胰岛素注射。而后的19年患病历程中,我始终和胰岛素相伴。
#p#分页标题#e#1985年我9岁。当时我的父母就是在包美珍主任手把手的指导下,学习给我注射胰岛素的,19年啊!每天,我母亲把我每一餐饮食和每一次注射的情况一一记录下来,在去医院看门诊时向包主任请教。
经过这么多年的体会,我们已经总结了一整套的胰岛素治疗经验,以及应对发生低血糖和高血糖的防范措施。
现在我们就请杨琨介绍一下他亲身的胰岛素用药经验。请读者注意:因为每个人存在差异性,有关的胰岛素治疗具体剂量和方法,请不要照搬模仿。大家使用胰岛素的具体方案还是应该由专业医师来制定。
杨琨:最开始我在每天三餐前注射短效动物胰岛素,后来为了上学,我使用短效和长效混合注射。因为动物胰岛素和人体自身分泌的胰岛素有差异,长期注射后我的局部皮下组织出现了红肿、皮下脂肪萎缩,带来一些麻烦和痛苦。
这种问题会使得一些病友不能长期坚持注射,而不能坚持就达不到对糖尿病的良好控制,这十分不利。我用过许多厂家的动物胰岛素制剂,疗效不理想,剂量也一直不能稳定。直到有了人胰岛素,情况有改善。
1995年开始使用人胰岛素,我一开始也是用短效的。使用一段时间后,感觉最明显的就是局部反应减轻,同时血糖也得到了平稳的控制,胰岛素的剂量也逐渐减少到原来的2/3。后来有了作用时间长的诺和灵N胰岛素,原来的每天三次注射可以调整为两次,这就为我的学习和工作带来了更便利的条件。1996年诺和诺德公司又推出诺和灵30R,我在详细了解了它的资料后,在包主任的建议下开始使用。
记者:这些年里你对胰岛素的了解不断加深,是否也学到了不少相关知识呢?
杨琨:对,控制好血糖对于每一位病友来说都是至关重要的。及时控制好餐后的血糖高峰和昼夜的血糖波动,你就可以阻止和延迟并发症的出现。在认真地研究有关胰岛素的资料后,我决心学习医学课程,用知识充实和武装自己与疾病斗争。
22岁时为了方便外出学习工作,我购买了第一只胰岛素笔。
良好的血糖控制让我在2001年完成了我的第一个大学专业。为了让自己掌握全面的医学知识,真正懂得医学,同年7月我又考入天津医科大学成人教育学院,继续自己第二专业——临床医学的学习,希望结合自身体会和所学的医学知识更好地控制血糖,同时我也希望可以帮助更多的病友更好地控制糖尿病。
记者:在与糖尿病的较量中,有没有感到灰心和恐惧的时候?
杨琨:低血糖有时很可怕,要比血糖升高更可怕,因为低血糖会使人大脑受损。在1997年时因为刚改变了剂型和注射剂量,我掌握得不十分好,因而发生了严重的低血糖而住院。当时我出现了中枢神经症状,赶上那所医院的大夫对胰岛素知识缺乏了解,曾误认为是“癫痫”发作,当时情形很紧张。后来通过调整胰岛素的用量,至今那种所谓“癫痫”未再出现。
但大家不要因此产生恐惧,因为多数的低血糖是可以快速缓解的。可以通过饮用含糖饮料,例如50毫升雪碧汽水,便可迅速缓解症状;如果来的较慢,可以吃适量饼干,同样可以缓解症状。我的建议是如果你正在使用胰岛素治疗,那么无论你身在何处,身边一定要携带着少量的含糖饮料和饼干,以防备低血糖的发生。而在血糖偏高时,不妨适当增加运动量,用运动来对血糖进行调节。
2000年,我开始早晚联合使用诺和灵30R和50R两种不同剂型的胰岛素,为了方便我购买了第二只胰岛素笔,让血糖控制更接近满意水平。
记者:你现在怎样使用胰岛素?效果如何?
杨琨:目前,我早上注射50R胰岛素30单位,晚上注射30R胰岛素16单位,每天保持正常的运动量,血糖基本控制在8.0mmol/L以下,每次尿糖测定都是阴性。大家见到我都说,我比一般人气色和发育得都好,根本看不出是个病人。
注射胰岛素治疗存在极大的个体差异性,因此病友们切勿照抄照搬我个人所用的胰岛素剂型及剂量,应该和医生一起研究调整适合你自己的治疗方案。
我想通过我的经历来鼓舞更多的病友。患糖尿病并不可怕,各种治疗手段也不可怕,而失去信心是最可怕的,如果能够正确地认识糖尿病,并且科学地面对它,树立战胜它的信心,就能够很好地控制它。不要让糖尿病吓怕你,你的生活将会充满情趣,同时人生也会因为你的努力而获得成功。
（实习编辑：李怡琳）
