肠癌的癌前病变特征
过去10年对的广泛研究表明结肠癌的发生与基因突变累积有关。1．“灶性迷离腺体”上皮性最早出现的形态学变化是出现“灶性迷离腺体”(Aber—,组织学显示“灶性迷离腺体”的腺上皮增生变大,常有灶性异型增生,主要分成两型：一型是ACFs具有增生性息肉的特征和与高频率的ras原癌基因突变相关,另一型是与APC基因突变相关的ACFs不典型增生(微腺瘤)。从ACF到腺瘤到癌的进展,体现了ACF在结中的致癌作用。 2．腺瘤腺瘤是指出现上皮内瘤变。右半结肠腺瘤占40％,左半结肠占40％,直肠占20％。尸检发现30％～35％的个体有腺瘤存在。大体上多数息肉直径小于1cm,可分为隆起型、平坦型和凹陷型。隆起型可以是带蒂的和不带蒂的,带蒂的有一长而不含增生性黏膜的茎与肠腔黏膜相连。平坦型不带蒂的和凹陷型腺瘤肉眼观局部肠黏膜呈红色,结构也略有不同,但不论有蒂或无蒂,腺瘤的表面均呈球样隆起。与正常黏膜相比,腺瘤在组织学上表现出细胞数目增多、体积增大,黏蛋白生成减少,细胞核染色质增粗,核层次增加并且失去极性,细胞核可呈梭形,增大或卵圆形,核分裂象增加,异型的细胞从腺体表面开始发生,在高度异型区域CEA呈局灶阳性。流式细胞仪检查发现有1／3的腺瘤为非整倍体。管状腺瘤常是隆起型、球型,带蒂或不带蒂(平坦),不典型增生的腺体至少占肠腔黏膜面的80％。绒毛状腺瘤通常无蒂,具有毛发样的外观,增生的腺体呈分叶状结构,不典型增生的腺上皮超过肠腔黏膜面的80％,绒毛状腺瘤的发生率与腺瘤的大小有关,腺瘤直径大于1CITI时,有76％为绒毛状腺瘤。区别绒毛状结构与狭长分离的管状结构有时是有点困难。绒毛状结构的诊断是腺体的长度超过正常肠黏膜厚度的两倍。 绒毛一管状腺瘤呈混合性绒毛状和管状结构,两者比率在80％／20％和20％／80％2．N。锯齿状腺瘤是指低倍镜下增生的息肉呈锯齿状,但在上隐窝部腺体和肠腔黏膜面上皮出现不典型增生。锯齿状腺瘤可以是管状和绒毛状,低度微卫星不稳定性(MSI—L)和黏蛋白的改变是它的特征。一些绒毛状腺瘤的绒毛分支中可见有小的紧密的腺体,这些腺瘤可诊断为绒毛一微腺体腺瘤。有时在腺瘤中会发现有少量异型增生的腺体出现于黏膜肌层下方,常会误诊为恶变,需要加以鉴别：异型的腺体与腺瘤表面的腺体相似,异型腺体周围间质疏松,有炎细胞浸润,并可见黏膜肌包饶,周围有多量的含铁血黄素分布,总体形态与深在性囊性结肠炎的腺体相似等特征可资鉴别。APC／-catenin基因失活能够引发这个过程,从而导致肠陷窝基底部上皮异常增生的广泛上皮增生,并向肠腔内突出。息肉可能是由于APc基因突变引起的肠腺窝融合积累的结果。上皮内瘤变可以是低度的也可以是高度的,取决于腺体或绒毛增生的复杂程度、细胞的层次和核的异型性。少数病例p53过表达,而绝大部分病例bcl一2免疫组化染色强阳性。潘氏细胞、内分泌细胞和鳞状细胞增生在腺瘤中常可见到,可以作为上皮细胞的组成成分,有时在腺瘤间质中会出现骨化现象。 3．增生性息肉过去常被误认为是正常黏膜或腺瘤性息肉,表现为无蒂、体积小,直径很少超过5mm,组织学表现出特征性的伸长、锯齿状隐窝的腺上皮,基底部被覆增生的上皮,顶部由内折的上皮丛和增大的杯状细胞覆盖,在肠腔面形成锯齿状边缘。 在锯齿状区域,细胞核小、规则、圆形、靠近基底膜,细胞浆富含黏液,细胞体积大于正常的杯状细胞。上皮增生带的细胞增殖和有丝分裂活动增多,这常常会误诊为腺瘤。传统上认为增生性息肉不是真性息肉,但是raS基因突变却经常发生,而且已证实存在克隆性增生,I司时发现与结肠腺瘤及结肠癌相关的生物化学异常和流行病学,这些均提示增生性息肉可能是肿瘤性的。
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