hepatic sclerosis
中文名：肝硬化 英文名：hepatic sclerosis 别 名：肝硬变；liver cirrhosis；cirrhosis 临床表现：
在我国以20～50岁的男性多见，青壮年的发病多与病毒性肝炎(乙型、丙型)及某些寄生虫感染有关。
肝硬化的起病和过程一般较缓慢进行，也可能隐伏数年之久(平均2～5年)。不少病人是在体格检查或因食管静脉曲张突然呕血或因其他疾病进行剖腹手术时鶒甚或火罐网在尸解时才被诊断。
1.一般症状 疲倦乏力为早期症状之一，此与肝病活动程度有关。产生易疲劳乏力的原因与食欲不振摄入热量不足以及糖类蛋白质脂肪等中间代谢障碍，热能产生不足有关。另外由于肝脏损害或胆汁排泄不畅时血中胆碱酯酶减少影响神经肌肉的正常生理功能和乳酸转化为肝糖原的减少肌肉活动后乳酸蓄积过多之故；体重下降也为常见症状主因食欲减退鶒，胃肠道消化吸收障碍以及体内白蛋白合成减少等；低热原因可能系肝细胞坏死，炎症活动或由于肠道细菌产生的内毒素等致热物质经侧支循环，进入体循环，未经肝脏灭活而引起。此外肝脏不能灭活致热性激素如还原尿睾酮等也可发现。
2.消化道症状 常有食欲不振或伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。与肝功能障碍和门静脉高压鶒，使胃肠道阻性充血而分泌与吸收功能发生紊乱所致。晚期出现腹水或消化道出血。
(1)食管胃底静脉曲张痔静脉曲张：均可引起大量出血，其中食管静脉曲张破裂大出血多见表现为呕吐大量鲜红色血并有黑便出血常迅猛，病人可陷入休克甚至死亡。大量出血时可排出血便。痔静脉出血为鲜血便，但较少见。
(2)胃黏膜病变：常为肝硬化的并发症。由门脉高压引起的称为门脉高压性胃病门脉高压引起胃黏膜和黏膜下血管(包括毛细血管、小动脉和小静脉)普遍扩张、扭曲，形成动静脉短路和血管瘤，黏膜下静脉动脉化所致。内镜下的特征性表现为充血性红斑、“马赛克征”或“蛇皮征”。一般在弥漫性充血、水肿的基础上出现散在的红斑中央明显发红周边渐淡，红白区对比显著鶒，界限清楚。有的呈明显的蜘蛛痣样改变常可伴有散在的甚至弥漫性的糜烂出血或小的溃疡。可引起上消化道出血，其出血较食管静脉曲张破裂出血缓和，可有呕咖啡色物和黑便。
(3)消化性溃疡：在肝硬化病人比正常人发病多，据报道其发病率健康搜索在临床尸解中分别为18.6%和17.7%健康搜索，十二指肠溃疡多于胃溃疡。其发病原理可能为：
①食物中的组氨酸经脱羧后形成组胺在肝脏内解毒肝硬化时解毒功能低下，侧支循环形成后存在于门静脉的促胃液分泌的物质组胺、5-羟色胺均不经肝灭活直接入体循环而使胃酸分泌增加。
②门脉高压时鶒，上消化道黏膜下静脉及毛细血管扩张淤血引起黏膜微循环障碍、代谢紊乱，黏膜细胞坏死，形成糜烂出血，严重时发生溃疡。
③肝硬化时常伴有内毒素血症，肠道吸收内毒素经侧支循环入体循环，加重黏膜屏障的破坏而发生溃疡及消化道出血。
④肝肾综合征时有毒物质的贮留直接破坏黏膜屏障。
⑤感染作为应激因素而发生溃疡。急诊内镜检查报道肝硬化病人上消化道出血由食管静脉曲张破裂引起者占24%～41%，而非静脉曲张破裂出血者占45%～76%。
(4)反流性食管炎：腹水病人由于腹压增高，引起胃液反流入食管，侵蚀食管黏膜发生炎症而致食管静脉破裂大出血。
(5)腹泻：相当多见多为大便不成形。由于肠壁水肿火罐网，吸收不良(脂肪为主)，烟酸缺乏等。
(6)胆系感染、胆结石：肝硬化合并此症均高于非肝硬化者。胆系感染多为慢性病毒性感染胆结石的原因系由于慢性溶血巨脾分泌溶血素及胆系感染而形成胆红素钙结石
3.营养不良的表现 消瘦贫血、有各种维生素缺乏症。如夜盲、皮肤粗糙、毛囊角化、舌光滑、口角炎、阴囊炎、脂溢性皮炎指甲苍白或呈匙状、多发性神经炎等
4.血液系统表现 出血倾向多见，由凝血因子缺乏及脾功能亢进血小板减少而引起皮肤黏膜出现出血点或淤斑、鼻出血、牙龈出血，女性常有月经过多鶒脾功能亢进时，对血细胞的生成产生抑制作用及对血细胞的破坏增加，使红、白细胞和血小板减少贫血可因铁、叶酸和维生素B12缺乏引起。溶血性贫血可因脾功能亢进引起，病情较轻，临床不易辨认。肝炎后肝硬化还可合并再生障碍性贫血以及血液病(血小板增多症急粒白血病、慢粒白血症慢性淋巴性白血症及Evans综合征)。
骨髓检查有助于各种贫血的鉴别健康搜索。高球蛋白血症时可能有浆细胞的增生，慢性肝功能衰竭时骨髓增生活跃。血色病病人骨髓中可有过量的含铁血黄素。罕见的病例可出现有棘红细胞贫血。
5.呼吸系统表现 血气分析表明失代偿期肝硬化病人中约半数血氧饱和度降低氧分压下降。不合并原发性心肺疾病的肝硬化病人由于肺血管异常而出现的动脉氧合不足动脉低氧血症发绀、杵状指等症候群称为肝肺综合征临床上主要表现肝硬化伴发发绀、杵状指。发生机制主要是右向左分流所致。肝硬化时可并发肺动静脉瘘和胸膜蜘蛛痣，可使静脉血未经气体交换而直接分流入肺静脉，病人出现明显的发绀、低氧血症，而且吸氧难以纠正本病可以用二维超声心动图诊断采用靛氰绿(ICG)为显影药，与生理盐水适当搅拌可产生微气泡当从外周静脉注入后，在正常人仅右心显影，气泡不会出现于左心。当存在肺内动静脉分流，则表现为左房延迟显影健康搜索。99mTc-MAA核素扫描对肺内分流的诊断也有意义。因白蛋白聚合物平均直径为20～60µm注射后被肺泡毛细血管捕捉而不能在肺外出现。当在肺外扫描发现99mTc-MAA蓄积，则可以认为存在动静脉分流。另外，肺内动静脉的功能性分流也与肝肺综合征存在密切的关系造成功能性分流的因素可能为心输出量的增加和血管容积健康搜索的扩张；肺内扩血管物质与缩血管物质比例失常；低氧性肺血管收缩等同时，门静脉至肺静脉的侧支血管形成以及大量腹水使横膈抬高而减少肺活量也是血氧饱和度降低火罐网的原因。
6.皮肤表现 可有黄疸，血胆红素多在17.1～51.3µmol/L以下，可能由于溶血引起。但多数因肝细胞功能障碍对胆红素不能摄取或不能结合排泌等所致。若肝细胞有炎症坏死，黄疸加深可达68.4～85.5µmol/L以上甚至达342.0µmol/L。
(1)胡萝卜素血症(carotinemia)：正常时肝细胞能将胡萝卜素转为维生素A。由于肝功能减退，鶒在食用大量胡萝卜素的水果或蔬菜时出现胡萝卜素血症，皮肤、手掌、足心呈黄色。
(2)蜘蛛痣：典型蜘蛛痣的形状是中央隆起3～5mm，周围直径2～3mm称体部。该部体温较周围高3℃；周围呈血管网称为爪。每个爪的分支如放大20倍可以看出有6～7个小分支蜘蛛痣大小不等，多种多样初发者可仅1mm大小。特点是鲜红色，血流方向为自中央流向四周，用大头针尖压体部，周围血管网即消失。较大的蜘蛛痣中央可有搏动，望诊、触诊均能证实
蜘蛛痣的好发部位鶒是面、颈手各部，其次为胸、臂背等处，极少见于口唇、耳甲床黏膜；脐以下更少见原因尚不清楚。蜘蛛痣在正常女性可以发生。但如大而典型则多为肝病引起男性病人出现蜘蛛痣对肝病更有诊断意义。
(3)肝掌：一般火罐网在大小鱼际，该处皮肤发红。重者各指尖端甚至掌心部均发红。因这些部位动、静脉吻合支比较集中同样表现也可以出现在类风湿性关节炎及妊娠。
(4)毛细血管扩张：原理同蜘蛛痣，多发生于面部及下肢，呈细分支状，色鲜红。
(5)指甲：可有白色横纹(Muehrcke line)健康搜索。Terry曾描述肝硬化的白指甲火罐网。
(6)肝病面容：面色多黝黑污秽样无光泽，可能由于继发性肾上腺皮质功能减退或肝脏不能代谢黑色素细胞刺激素所致除面部外，手掌纹理及皮肤皱褶处也可有色素沉着。
7.内分泌系统 女性月经紊乱。男性性欲减退阳痿、睾丸萎缩及男乳女化。
8.糖代谢 肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者为高。肝功能损害严重时还可出现低血糖，进食可缓解。
9.电解质代谢
(1)低钾：是肝硬化常见的现象。醛固酮增多，易引起排钾。利尿药的应用火罐网，常造成电解质紊乱而产生低血钾。若有呕吐、腹泻可致大量失钾。肾小管回吸收钾的功能较差而回吸收钠的能力较强。有碱中毒时，已处于严重缺钾状态肾小管仍可排除大量钾，使细胞内外的pH梯度增加细胞内的K+与细胞外的H+交换使细胞内的pH降低易引起氨的吸收而诱发肝性脑病
(2)低钠健康搜索：水肿和腹水可引起稀释性低钠血症；利尿药的应用可引起缺钠性低钠血症。是肝硬化常见的现象。
10.肝脾情况 肝硬化时肝脾的大小、硬度和平滑度，随病情鶒的早晚而健康搜索不同。肝脏性质与肝内脂肪浸润多少，肝细胞再生与结缔组织增生和收缩的程度有关。早期肝大、表面光滑中等硬度，肋下1～3cm。晚期缩小、坚硬表面结节状不平、边锐利。肋下不能触及时，剑突下多可触到，一般无压痛。如有炎症存在可有压痛健康搜索。大部分病人有脾大可在肋下触及一般2cm以上晚期可肿大平脐有时为巨脾。无压痛，表面光滑。若伴脾周围炎或脾栓塞时可有压痛。
11.腹水 腹水的出现常提示肝硬化已进入晚期，是失代偿的表现。健康搜索在出现腹水前常有腹胀，其后腹水逐渐出现。短期出现较多量腹水者常有诱因可寻如上消化道出血感染、门静脉血栓、外科手术等等。
12.胸腔积液 腹水病人伴胸腔积液者不少见，约5%～10%，多为右侧，双侧者较少，单纯左侧胸腔积液者少见胸腔积液发生的原因，可能有低蛋白血症；奇静脉半奇静脉开放压力增高；肝淋巴流增加导致胸膜淋巴管扩张、淤积、破裂，使淋巴液外溢；腹腔压力增高，膈肌腱索变薄形成孔道，则腹水流入胸腔。但因肝硬化时抵抗力下降，应警惕结核性感染导致的胸膜炎。
13.神经精神症状 如出现嗜睡、兴奋和木僵等症状健康搜索，应警惕肝性脑病的发生。
根据临床表现和肝功能情况可将肝硬化分为代偿期与失代偿期。
肝硬化的形成和发展过程多数是缓慢的(除急性重症型亚重症型肝炎短期内即发生肝硬化外)，肝脏再生能力很强有较大的代偿能力，也往往有一个相当长的代偿期。如及时发现代偿期的肝硬化，控制病程的进展，有可能使病人长期处于代偿阶段。
(1)代偿期(早期或隐性期)：临床无明显表现，甚至无任何不适，如常人在健康检查或因其他疾病行剖腹手术时偶被发现或因突然消化道出血以及腹腔检查、死后尸解被发现。此期可有不甚明显的食欲不振、恶心、腹胀，大便不成形等消化系统症状，也可有肝区痛、消瘦、乏力等一般症状。体格检查可发现蜘蛛痣、肝掌、肝脾大，且质较硬。一般无压痛，肝功检查可在正常范围内或仅有轻度异常多见于小结节性肝硬化，进展缓慢，最后进入失代偿期出现呕血或腹水等并发症。
(2)失代偿期(晚期)：表现肝硬化的各种症状及体征。常有各种并发症出现健康搜索，如腹水、呕血、黄疸、肝性脑病等。肝功能检查呈现明显异常多见于大结节性肝硬化，病变持续进展，而因肝功能衰竭告终。
并发症： #p#分页标题#e#肝硬化常因并发症而死亡
1.肝性脑病(参见“肝性脑病”)
2.上消化道大出血 肝硬化上消化道出血，大多数由于食管、胃底静脉曲张破裂，但应考虑是否并发消化性溃疡、急性出血糜烂性胃炎贲门撕裂综合征等胃黏膜病变。曲张的静脉破裂出血多因较粗糙较硬的或有棱角的食物创伤，食管受胃酸反流火罐网的侵蚀、剧烈呕吐等引起。出现呕血和黑便火罐网若出血量不多，仅有黑便。如果大量出血可引起休克。肝脏缺血缺氧的情况下常使肝功能恶化。出血又使血浆蛋白丢失可导致腹水形成。血液在肠道经细菌分解产氨被肠黏膜吸收后，可诱发肝性脑病甚至导致死亡出血后原来肿大的脾脏可以缩小甚至触不到。
3.感染 由于机体免疫功能减退、脾功能亢进以及门体静脉之间侧支循环的建立，增加了病原微生物侵入体循环的机会，故易并发各种感染如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎，原发性腹膜炎，胆道感染及革兰阴性杆菌败血症等。原发性腹膜炎是指肝硬化病人腹腔内无脏器穿孔的腹膜急性炎症，发生率占3%～10%。多发生于有大量腹水的病人，多为大肠埃希杆菌引起健康搜索。其原因为肝硬化时吞噬细胞的噬菌作用减弱肠道内细菌异常繁殖，通过肠壁进入腹腔。又因肝内外血管结构的改变，细菌还可通过侧支循环引起菌血症或带菌淋巴液自肝包膜下或肝门淋巴丛漏入腹腔而引起感染。临床表现发热、腹痛、腹胀腹壁压痛及反跳痛，腹水增多，血白细胞增高腹水混浊，呈渗出液或介于渗出液与漏出液之间。腹水培养可有细菌生长。少数病人无腹痛发热，而表现为低血压或休克，顽固性腹水及进行性肝功衰竭。
4.肝肾综合征 肝硬化合并顽固性腹水时未能恰当治疗或疗效欠佳，易出现肝肾综合征。其特征为少尿或无尿，低血钠与低尿钠，肾脏无器质性改变，故亦称功能性肾衰竭。其发病原理尚不完全清楚鶒。研究结果证明：
(1)肾小球滤过率和肾血流量减少，分别为20～50ml/min(正常120ml/min)及250～500ml/min(正常600ml～800ml/min)。
(2)肝肾综合征病人肾脏的血流发生重新分配用对氨基马尿酸(PAH)吸取试验表明肾髓质的血流较肾皮质血流相对较多。用133Xe洗脱技术证明肝肾综合征的肾皮质血流减少。叶间动脉和近侧弓动脉血管痉挛而同一病人死后再做动脉造影血管完全正常
(3)可用肝肾综合征病人的肾做肾移植火罐网移植后的肾脏功能完全恢复正常；肝肾综合征的病人经过肝移植后肾功能也完全恢复正常。说明肾的病变是功能性的是可逆的
近年来，随着对肝肾综合征的进一步研究，发现其机制主要是由于肝硬化腹水引起有效血容量的降低，使肾血流量减少，肾小球滤过率下降，引起肾脏功能性肾衰参与引起肾血流量减少的因素包括：①肾素-血管紧张素系统：在肝硬化失代偿期，由于有效血容量低下及肾脏灌注减少，激活肾素-血管紧张素系统火罐网。同时，由于肾素灭活能力的减退使血浆中血管紧张素水平升高，致肾血管收缩，肾小球滤过率下降。②激肽释放酶-激肽系统：肾脏合成的缓激肽及其他激肽类可参与肾血流量及肾脏功能的调节。在肝硬化时，由于激肽不能生成而致肾皮质血管收缩。③前列腺素和血栓素：肾脏合成的前列腺素可以减少钠潴留及氮质血症，而血栓素则与前列腺素作用相反，具有血管收缩作用在肝硬化伴肾脏缺血时，肾脏合成前列腺素减少，使血栓素与前列腺素E2的比例异常，使肾脏血流动力学异常健康搜索，肾血流量减少，肾功能恶化。④白三烯：肝硬化时白三烯由胆汁排泄发生障碍，而由肾脏排泄；同时由于肝硬化内毒素血症引起巨噬细胞释放肿瘤坏死因子增加白三烯的产生。这些白三烯半胱氨酰产物使肾血管收缩肾血流量和肾小球滤过率降低
临床表现：肝肾综合征发生于失代偿期肝硬化并常有低蛋白血症、门脉高压和高度腹水，钠潴留严重，常伴黄疸。常发生于大量应用利尿药或胃肠道出血以及放腹水后。处于低钠低钾和肝性脑病的病人更易发生。病人无任何肾炎或肾盂炎情况下，发生少尿或无尿。尿常规检查几乎无异常。尿浓缩功能正常，尿中无钠。水负荷试验常有排尿困难。因无尿而出现氮质血症最终死于尿毒症
5.腹水 正常人腹腔中有少量液体大约50ml，当液体量大于200ml时称为腹水。腹水为失代偿期肝硬化的常见的并发症。其发生机制有经典学说、泛溢学说以及外周血管扩张学说。
(1)经典学说：又称充盈不足学说。主要火罐网是由于血浆与腹水之间的胶体渗透压差与门脉毛细血管与腹腔内液体静水压差之间的平衡被打破所致。其机制为：
①血循环中血容量减少，引起肾素、醛固酮产生过多，水钠潴留。
②硬化使白蛋白合成减少，引起低蛋白血症
③门静脉及肝窦压力增高引起液体静水压增高。
④由于肝血窦两侧压力差增高，液体由肝窦流入Disse间隙，形成过多火罐网的淋巴液。
⑤腹水形成后由于有效血容量减少，肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮产生过多，造成水钠潴留。
⑥压力感受器兴奋去甲肾上腺素增加，交感神经兴奋，血管升压素增加，加重水钠潴留。
(2)泛溢学说健康搜索：主要是由于门脉高压激活了血窦周围丰富的神经纤维和压力感受器增强肝肾神经反射，钠潴留，全身血容量增加，液体由内脏循环中漏出，形成腹水鶒。
(3)外周血管扩张学说：肝硬化患者存鶒在严重的门静脉、血窦高压和高动力状态，表现为血压下降，高血容量，高心排出量和血管阻力降低外周血管扩张，小动静脉短路，引起血容量和血管容量不平衡。机体反射性地出现肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，交感神经兴奋，ADH产生增多水钠潴留，使肝和内脏的淋巴液产生过多引起液体流入腹腔。
6.原发性肝癌 肝硬化时易并发肝癌尤以肝炎后肝硬化时多见。近年证明乙肝病毒为直接造成肝癌的原因之一，其发生率9.9%～39.2%。约2/3的肝癌是在肝硬化的基础上发生的如临床出现肝脏进行性肿大尤其局限性增大并迅速出现大量腹水或腹水为血性，病情急剧恶化、黄疸加重肝区剧痛等应做甲胎蛋白(ɑ-FP)，＞200ng/ml即应怀疑肝癌，并应动态观察，如逐渐增加且病情无好转即可诊断在活动性肝炎时ɑ-FP也可增高，但可随着病情好转而下降。肝核素扫描超声波、CT等有助于肝癌的诊断。肝脏穿刺活检病理找到肝癌细胞是最可靠的诊断依据。
诊断： #p#分页标题#e#失代偿期肝硬化诊断不难，肝硬化的早期诊断较困难。
1.代偿期 慢性肝炎病史及症状可供参考。如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。肝质地较硬或不平滑及(或)脾大＞2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。肝功能可以正常。蛋白电泳或可异常，单氨氧化酶血清P-Ⅲ-P升高有助诊断。必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。
2.失代偿期 症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹水、食管静脉曲张明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等，不难诊断。但有时需与其他疾病鉴别。
鉴别诊断： #p#分页标题#e#1.肝硬化的临床表现比较复杂,需与有类似表现的疾病相鉴别。腹水需与下列疾病鉴别鶒：
(1)结核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且进展较快时可有腹部胀痛，触诊有压痛，需与结核性腹膜炎鉴别后者有结核中毒症状，腹部可有柔韧感，压痛及反跳痛，症状及体征持续不退，腹水性质为渗出液，极少数可为血性腹水。
(2)癌性腹膜炎：腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水。年龄在40岁以上，起病快发展迅速，腹水可呈血性腹水中可找到癌细胞
(3)卵巢癌：特别是假黏液性囊性癌常以慢性腹水为临床表现，病情进展缓慢腹水呈漏出液，有时造成诊断困难，妇科及腹腔镜检查有助于诊断
(4)缩窄性心包炎：可有大量腹水易误诊为肝硬化，但静脉压升高、颈静脉怒张，肝大明显有奇脉，心音强、脉压小等表现可资鉴别
(5)巨大肾盂积水及卵巢囊肿：较少见，无移动性浊音，无肝病表现，前者肾盂造影，后者妇科检查可助诊断
2.上消化道出血需与消化性溃疡出血性胃炎胃黏膜脱垂、胆道出血等相鉴别：
(1)消化性溃疡出血：常有溃疡病史，脾不大、无脾功能亢进表现。但与肝硬化同时存在，则鉴别困难。急诊内镜有助诊断。肝硬化病人因食管静脉曲张破裂出血者占53%其余为溃疡病或胃黏膜病变。
(2)出血性胃炎：可有诱因如酗酒、药物等引起，可有胃痛火罐网与肝硬化合并存在胃黏膜病变时，鉴别困难可靠的诊断法是急诊内镜检查健康搜索
(3)胆道出血：较少见健康搜索，常有上腹剧痛、发热、黄疸、胆囊肿大压痛等，呕血常在腹部剧痛后发生。胃镜检查或止血后作逆行胰胆管造影或经皮经肝胆管造影，可发现胆道系统病变。
以上各种出血均可在必要时选择腹腔动脉造影法进行鉴别诊断。造影药在出血部位逸出而显影。根据解剖部位可以推断出血的来源。
(4)脾大：需与其他原因所致的疾病鉴别，如疟疾白血病、霍奇金病、血吸虫及黑热病等。疟疾有反复发作史火罐网，血中可查到疟原虫。慢性粒细胞性白血病末梢血白细胞可达10×109/L以上火罐网分类中有幼稚粒细胞，骨髓检查可确诊。霍奇金病常伴淋巴结肿大，依靠淋巴结活检可确诊健康搜索。黑热病火罐网在我国已少见，偶有个别病例，不规则发热鼻出血、牙龈出血、贫血及末梢血白细胞显著减少(3.0×109/L以下)骨髓检查或脾穿刺可找到利杜体。血吸虫病有反复疫水接触史，血吸虫环卵试验血吸虫补体结合试验及皮肤试验等检查为阳性。直肠黏膜活检可找到血吸虫卵。可做粪便孵化试验
