乙肝抗病毒药物的“牲口”特征
近年来上市的抗病毒药物主要包括两大类，一类是干扰素，一类是核苷（酸）类。干扰素象烈马，性格躁烈，不易驾驭，不良反应多，但是一旦驾驭，降服它，它发挥的作用最大，有可能获得全胜，是表面抗原转阴，拿到金牌。总体来看，核苷（酸）类药物的特点是可以直接抑制病毒，能够很迅速、强有力地把病毒控制住。同时，这类药物能够减轻肝脏炎症，可以使转氨酶水平降到正常，也能够使一部分e抗原阳性的患者e抗原消失或者转换，也提供了肝脏组织改善的证据。并且，这类药物只需要口服，通常是一天一粒，非常方便，不良反应很小，费用相对比较便宜，但这类药物常需要长期使用。核苷（酸）类抗乙肝病毒药物目前上市的药物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。阿德福韦性格像是毛驴，性格温顺，不易生变，吃苦耐劳，但是能力有限，不能跑长途，一般来说病情较轻，病毒载量较低，可以使用。如果其他抗病毒药物生变，阿德福韦往往成为替补者。早期使用阿德福韦，疗效尚可，但是长期使用，病毒量又会反弹或是只能控制在低水平状态，这绝非耐药，而是阿德耐力不够，上不了大坡。拉米夫定和替比夫定性格象骡子，力量较大，但是容易变心，拉车到一定程度就变心了，不好好拉车了；恩替卡韦属大马，能力较强，可以多拉快跑，跑长途也可以。
我国目前仍然有乙肝表面抗原携带者约9300万人。在我国慢性乙型肝炎防治指南中明确指出：慢性乙型肝炎治疗的目标需要最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，以减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化从而延缓和阻止疾病进展。毫无疑问，抗乙肝病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
拉米夫定的推出，对于慢性乙型肝炎的治疗可以说是一个里程碑。它进入肝细胞后通过抑制乙肝病毒过程中必需的酶——乙肝病毒聚合酶，从而有效阻止病毒的合成和复制。美国FDA在1998年批准拉米夫定上市。作为第一个上市的口服抗乙肝病毒药，它的临床数据最长达10年，临床数据也最为丰富。其改善肝脏炎症的情况也非常明显，同时可以取得组织学的改善。有明确的数据证实拉米夫定可以降低乙肝相关性肝癌的发生率。该药适应范围广，即便对病情比较重甚至肝硬化失代偿的患者同样是有效和安全的。不过，药无完药，它也有缺点，这一缺点也是核苷类似药物的通病，就是在长期用的过程中容易发生耐药，不过可以在用药早期（通常3-6个月）内根据降病毒的幅度或者是否发生耐药早期换用或联合其他核苷类似物如阿德福韦酯等进行治疗，就能从容应对拉米夫定的耐药问题了。替比夫定较拉米夫定抑制病毒更迅速持久
第二个上市的核苷类似药物是阿德福韦酯，它同样能够很明显地抑制病毒，在抑制病毒的同时也能够使肝脏炎症，转氨酶指标改善，使肝组织学改善。还有一个的特点是发生耐药的机会比较低，特别是对于需要长期治疗且病毒水平不是非常高的患者。并且，病毒对阿德福韦酯的耐药位点和拉米夫定的耐药位点不存在交叉，这在目前已上市的核苷（酸）类似物中是独一无二的，对于拉米夫定失效的患者可以首先选择该药。
恩替卡韦、替比夫定则是分别在2005年及2006年获得美国FDA批准上市的口服抗病毒新药，均具有很强的抑制病毒能力，在抑制病毒的同时可以使肝脏的炎症改善，也可以使转氨酶的指标改善。
另一大类抗乙肝病毒药物是干扰素。从上世纪80年代末起，干扰素广泛应用于乙肝治疗，2005年长效干扰素也登上历史舞台。它的特点是既可以直接抑制病毒，又具有免疫调节的作用，所以能够在抑制乙肝病毒复制的同时使患者达到免疫应答。在治疗的过程中，疗程是固定的。只是抑制病毒的作用没核苷（酸）类似物那么强、那么快，费用也相对较高。干扰素药物需要注射使用，不良反应（如流感样症状、骨髓抑制、脱发等）也相对较大些，这给患者带来不小的痛苦和不便。
在我国，避不开“中药是否有抗病毒作用”这个问题。目前，中药抗病毒的效果，在临床上已经被部分医生和患者所接受。如从中药苦豆子中提取的苦参素，已制成静脉内和肌肉内注射及口服制剂。然而，不得不说的是，即便是苦参素，它的确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证，至于其它中药的抗病毒疗效尚需进一步验证。
本文作者：解放军302医院中西医结合肝病科主任 刘士敬
（责任编辑：苏雯）
